Tarjetas de repaso: Soporte circulatorio mecánico

Question 1

Hombre de 68 años con infarto anterior y choque cardiogénico refractario a vasopresores. Antes de colocar un balón intraaórtico de contrapulsación se realiza ecocardiograma. ¿Cuál de los siguientes hallazgos constituye una contraindicación absoluta para el dispositivo?

Accepted Answer

Insuficiencia aórtica severa. La insuficiencia aórtica figura entre las contraindicaciones absolutas del balón, porque el inflado diastólico agravaría la regurgitación. La insuficiencia mitral severa por infarto es, en cambio, una de sus indicaciones, y una fracción de expulsión muy baja no impide colocarlo.

Question 2

En un paciente con balón intraaórtico de contrapulsación correctamente sincronizado, ¿cuál es el efecto hemodinámico esperado del inflado del balón?

Accepted Answer

Aumento de la presión diastólica con incremento de la perfusión coronaria. El balón se infla en diástole, momento en que se llenan las coronarias, y se desinfla en sístole; de ahí el aumento de la presión diastólica y de la perfusión coronaria. El dispositivo disminuye la postcarga y el consumo de oxígeno, no los aumenta.

Question 3

Varón de 62 años con infarto anterior y choque cardiogénico con predominio de falla ventricular izquierda. Cursa además con hipoxemia refractaria a ventilación mecánica. Se activa el equipo de choque. ¿Cuál es la asistencia más apropiada?

Accepted Answer

Oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial. El árbol de decisión separa a los pacientes con falla izquierda según la presencia de hipoxemia: la bomba microaxial descarga el ventrículo pero no oxigena, por lo que un paciente hipoxémico requiere una terapia con oxigenador. Escalar aminas en un choque ya refractario no corrige la hipoxemia ni el bajo gasto.

Question 4

Mujer de 70 años reanimada de un paro cardiaco extrahospitalario, con infarto sin elevación del ST y choque cardiogénico. El equipo propone colocar una bomba microaxial citando el estudio DanGer Shock. ¿Cuál es la consideración correcta sobre esa evidencia?

Accepted Answer

Sus resultados no son extrapolables a este escenario, pues incluyó infarto con elevación del ST y excluyó paro extrahospitalario. El estudio aleatorizó pacientes con infarto con elevación del ST y choque, y los ponentes advierten explícitamente contra trasladar sus resultados a infarto sin elevación del ST o a paro extrahospitalario. El beneficio en mortalidad existió, pero sólo en la población estudiada.

Question 5

Paciente con Impella CP colocado por vía femoral. En la consola, tanto la curva roja como la blanca muestran morfología aórtica. ¿Cuál es la conducta indicada?

Accepted Answer

Retirarlo por completo y recolocarlo en la sala de hemodinamia. Dos curvas aórticas indican que el dispositivo migró fuera del ventrículo izquierdo, situación que obliga a retirarlo y reposicionarlo en hemodinamia. El escenario corregible con una tracción mínima es el opuesto: cuando ambas presiones son ventriculares porque el dispositivo está demasiado profundo.

Question 6

Paciente con Impella CP funcionando a P9 que desarrolla hemólisis. ¿Cuál es la medida inicial más apropiada?

Accepted Answer

Verificar que el dispositivo esté libre a nivel medio ventricular y reducir la potencia a P7 o menos. La hemólisis se relaciona con la posición del catéter —tendencia a clavarse en un músculo papilar o pegarse a las paredes— y con la potencia máxima; corregir la posición y bajar de P9 reduce el fenómeno. Subir la potencia agrava el problema, y el retiro se plantea cuando el paciente ya está en recuperación.

Question 7

Durante una angioplastía con Impella funcionando, el paciente presenta fibrilación ventricular pero se mantiene alerta y hablando. ¿Cuál es la conducta inicial?

Accepted Answer

Sedar al paciente y aplicar descarga eléctrica, sin iniciar compresiones de rutina. Con el dispositivo encendido persiste flujo cerebral y perfusión sistémica, por lo que habitualmente no se requieren compresiones: basta sedar y desfibrilar. Sólo si la arritmia no cede con las descargas se agregan compresiones, porque el ventrículo derecho no está asistido; además, en paro se recomienda bajar las revoluciones.

Question 8

Mujer de 58 años con insuficiencia cardiaca severa irreversible por cardiotoxicidad de quimioterapia; recibió tratamiento por cáncer de mama hace dos años. Persiste en clase funcional avanzada a pesar de tratamiento médico óptimo. ¿Cuál es la estrategia de soporte más adecuada?

Accepted Answer

Implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. La neoplasia reciente impide administrar la inmunosupresión que exige el trasplante, por lo que el dispositivo de asistencia ventricular izquierda es la opción: puede funcionar como terapia de destino y, si la paciente cumple el periodo libre de enfermedad, abrir después la posibilidad de trasplante.