Soporte circulatorio mecánico: balón, Impella, ECMO y asistencia ventricular

Ningún dispositivo cura el choque. Sustituye durante días o meses la parte de la circulación que falla mientras el ventrículo se recupera, llega un corazón para trasplante o se toma una decisión. Lo que cambia el resultado es a quién se le pone, cuándo, y qué se hace mientras corre.

El soporte no es la última línea: se pone temprano, no cuando ya nada funciona

La idea vieja era escalar fármaco tras fármaco y reservar el dispositivo para cuando ya nada funcionaba. La evidencia de 2024 y las ponencias del bloque de choque dicen lo contrario: el soporte que reduce la mortalidad es el que se pone antes de la falla multiorgánica.

En DanGer Shock la bomba se colocó antes de abrir la arteria, en pacientes en SCAI C sin falla multiorgánica, con menos de doce horas de choque profundo. Ahí bajó la mortalidad trece puntos. Quien llega a estadio E con tres vasoactivos ya no es ese paciente.

Qué dispositivo hace qué: en línea o en paralelo, pulsátil o continuo

Los sistemas se ordenan por dos ejes. El primero es su posición respecto a la circulación: el balón de contrapulsación va dentro de la aorta, en línea; una bomba que toma sangre de una aurícula y la devuelve a una arteria trabaja en paralelo al ventrículo. El segundo es cómo empujan la sangre: los neumáticos laten como un fuelle con dos válvulas y producen pulso; los de flujo continuo mantienen una presión media sin sístole ni diástole, y el paciente vive sin pulso palpable.

El balón de contrapulsación: qué hace y por qué dejó de ser la primera opción

El balón se infla en diástole, cuando se llenan las coronarias, y se desinfla en sístole. Eso sube la presión diastólica, mejora la perfusión coronaria, baja la poscarga y reduce el consumo de oxígeno del miocardio. Aporta cerca de un litro por minuto: no bombea, desplaza. Ocupa el 90% de la luz aórtica al inflarse y se infla del centro hacia los extremos, así que también perfunde hacia distal.

En IABP-SHOCK II (n=600, choque cardiogénico posinfarto con revascularización temprana) la mortalidad a 30 días fue 39,7% con balón y 41,3% sin él, sin diferencia; a seis años, 66,3% frente a 67,0%. Con esa evidencia dejó de ser primera elección en las guías internacionales. Sigue usándose donde no hay otro dispositivo a la mano, con catéteres cada vez más delgados y menos complicación vascular.

La bomba microaxial: a quién le cambia la mortalidad

DanGer Shock aleatorizó 360 pacientes con infarto con elevación del ST y choque cardiogénico, en su mayoría SCAI C, con lactato medio de 4,5 mmol/L y fracción de expulsión alrededor de 25%, a tratamiento estándar con o sin bomba microaxial. La mortalidad por cualquier causa a 180 días bajó de 58,5% a 45,8% (HR 0,74; IC95% 0,55–0,99): 13 puntos absolutos, un NNT de 8. Reclutar esos 360 pacientes tomó diez años, y el dispositivo cambió de generación durante el ensayo.

El precio fue claro: más sangrado moderado o grave (21,8% frente a 11,9%), más isquemia de la extremidad (5,6% frente a 1,2%) y más terapia de reemplazo renal (41,9% frente a 26,7%). Ninguna de esas complicaciones se asoció a más muerte, pero sí a más morbilidad. Y el beneficio vale sólo para la población estudiada: infarto con elevación del ST. No se traslada al infarto sin elevación ni al paro extrahospitalario, donde el dispositivo se coloca con frecuencia sin evidencia que lo respalde.

Con o sin hipoxemia: la pregunta que separa Impella de ECMO

Cuando predomina la falla ventricular izquierda se activa el equipo de choque y la primera bifurcación es la oxigenación. Sin hipoxemia, la bomba microaxial descarga el ventrículo y sostiene el gasto. Con hipoxemia, la bomba no ayuda: hace falta un oxigenador, y hoy eso es ECMO. La decisión debe tomarse en las primeras cuatro horas. Si con la bomba persisten hipotensión o hipoperfusión, se escala a la combinación de ECMO con Impella.

La bomba baja la presión venosa central de inmediato y el lactato en las primeras doce horas cuando es suficiente; la diuresis tarda días. El ECMO es más potente para ese efecto, pero su flujo retrógrado carga al ventrículo izquierdo y puede impedir que se vacíe, que es lo que la bomba corrige al añadirse.

Colocar, vigilar y retirar: lo que decide las complicaciones

La punción se guía por ultrasonido sobre la femoral común, por encima de la bifurcación, y se deja un precierre con sutura para cerrar sin cirugía al retirar. El catéter mide 9 Fr, pero entra por un introductor de 14 Fr: ése es el que produce isquemia, así que se retira cuanto antes y la arteriotomía se reduce a 9 Fr. La posición correcta deja el sitio de succión 3,5 centímetros por debajo de la válvula aórtica, con el pigtail lejos de la mitral; en el ecocardiograma se busca el doble borde bajo la válvula.

La consola dibuja dos curvas: la aórtica en rojo y la ventricular en blanco. Si las dos son ventriculares, el dispositivo está demasiado adentro y basta traccionarlo unos centímetros en la cama. Si las dos son aórticas, se salió del ventrículo y hay que volver a la sala para recolocarlo. La potencia va de P0 a P9; P9 es el máximo aporte, y el flujo real depende de la talla del paciente.

• Hemólisis: casi siempre es posición (succión pegada a un músculo papilar o a la pared) o potencia máxima. Se recoloca a nivel medio ventricular y se baja a P7 o menos; los dispositivos más grandes hemolizan menos.
• Fibrilación ventricular con la bomba encendida: el paciente conserva flujo cerebral y suele seguir alerta. Se seda y se desfibrila, sin compresiones de rutina; sólo si la arritmia no cede se comprime, porque el ventrículo derecho no está asistido. En paro se baja a P2–P3 para no vaciar el ventrículo.
• Pérdida de pulsatilidad durante la angioplastia: ocurre hasta en la mitad de los pacientes que necesitan el dispositivo y obliga a dejarlo al menos un día. La presión media en aorta se sostiene aunque la válvula aórtica no abra.

Cuando el choque no se resuelve: puente a qué

Cada máquina se pone con un destino. Puente al trasplante, para quien espera un corazón y se deteriora. Puente a la decisión, cada vez más frecuente: el paciente llega en paro o con un infarto masivo, se conecta y en uno o dos días se sabe si hay daño cerebral, infección o discrasia que contraindique seguir. Puente a la recuperación, cuando el ventrículo se repone en meses y el dispositivo se retira. Y terapia de destino, para quien no es trasplantable y vivirá con el dispositivo.

El trasplante no alcanza para todos: en el mundo se hacen unos 4.000 al año, la mitad en Estados Unidos, y la cifra no ha crecido en diez años pese a la procuración a corazón parado. Quien sobrevive el primer año tiene 80–90% de supervivencia en centros de alto volumen y cerca de 70% a cinco años, pero el camino pasa por estancias largas, desnutrición, diálisis y traqueostomía.

De un masaje cardiaco abierto al corazón artificial

La asistencia circulatoria nace de una escena de guerra: un residente de cirugía, O. H. Frazier, dio masaje cardiaco directo a un soldado herido en un helicóptero en Vietnam y lo llevó vivo al hospital. De ahí salió la idea de que una bomba podía mantener la circulación mientras el corazón fallaba.

Los balones se expandieron con la cirugía coronaria de los años ochenta. Los dispositivos percutáneos salieron del quirófano a la sala de hemodinamia, y por eso hoy se usan en más pacientes. En México los dispositivos se usan desde 1993, y el equipo de choque cardiogénico que reúne cardiólogo, cirujano, intensivista, anestesiólogo, perfusionista y enfermería es hoy la práctica, no el futuro.