Tarjetas de repaso: ECMO

Question 1

Varón de 34 años rescatado de un incendio, intubado, con parámetros ventilatorios máximos y saturación persistentemente baja; la función ventricular es normal. Se decide soporte extracorpóreo. ¿Cuál es la configuración indicada y su función?

Accepted Answer

Venovenoso: funciona como pulmón artificial y devuelve sangre oxigenada al corazón derecho. En el fracaso pulmonar grave con función cardiaca conservada el objetivo es oxigenar y barrer CO2, no dar presión sistémica: se drena el retorno venoso y se devuelve al corazón derecho para que éste lata sangre oxigenada. El venoarterial se reserva para el fracaso cardiaco, ya que su papel es entregar sangre con presión a la aorta.

Question 2

Paciente con ECMO venovenoso (drenaje por vena femoral, retorno por vena yugular) cuya saturación arterial no mejora pese a flujos adecuados. Se sospecha un error de configuración por cánula de drenaje demasiado avanzada. ¿Qué explica la falta de oxigenación?

Accepted Answer

La sangre oxigenada del retorno es recaptada por la cánula de drenaje en lugar de pasar al ventrículo derecho. Si la cánula de drenaje queda muy avanzada, el retorno oxigenado se dirige de nuevo hacia ella y no hacia el ventrículo derecho, de modo que el paciente no se oxigena. Por eso el retorno se posiciona en la aurícula derecha avocado a la tricúspide y la posición de las cánulas se corrobora con ecocardiograma, fluoroscopia o radiografía portátil.

Question 3

Se coloca ECMO venoarterial periférico con cánula arterial en la arteria femoral a una mujer de 58 años en choque cardiogénico. ¿Cuál es la medida indispensable para prevenir la isquemia de la extremidad canulada?

Accepted Answer

Colocar desde el inicio un catéter de perfusión distal orientado en sentido contrario a la cánula arterial. Las cánulas arteriales femorales pueden ocluir por completo el flujo hacia la porción distal de la pierna; el catéter de perfusión distal se conecta a la línea arterial y lleva sangre oxigenada en sentido descendente. Debe colocarse desde el momento de la canulación y acompañarse de vigilancia clínica y con ultrasonido vascular.

Question 4

Se evalúa ECMO venoarterial femoral en un paciente con choque cardiogénico e insuficiencia aórtica severa conocida. ¿Cuál es la consideración correcta?

Accepted Answer

El flujo retrógrado hacia la aorta incrementa la insuficiencia aórtica, por lo que la forma severa se considera contraindicación. En la canulación femoral la sangre perfunde la aorta de manera retrógrada; ese contraflujo agrava la regurgitación cuando la válvula es incompetente, y si la insuficiencia es severa se considera contraindicación. La perfusión anterógrada se obtiene con canulación central o axilar.

Question 5

Hombre de 62 años con choque cardiogénico posinfarto que recibe norepinefrina, vasopresina, dobutamina y balón de contrapulsación aórtica; el lactato sigue en ascenso y dejó de orinar. ¿Cuál es la conducta indicada?

Accepted Answer

Escalar a ECMO venoarterial, pues cumple criterios de choque cardiogénico refractario. El choque cardiogénico refractario se define por manejo médico máximo —vasopresores, inotrópicos e incluso un dispositivo de menor potencia— con lactato en ascenso y deterioro persistente; ése es el escenario donde está indicado el venoarterial. Postergar la decisión días no es una opción: el retraso condiciona la mortalidad.

Question 6

En la selección de candidatos a ECMO, ¿cuál de las siguientes situaciones se señala como contraindicación y no meramente como factor relativo?

Accepted Answer

Daño neurológico irreversible. El soporte se indica cuando existe una condición potencialmente reversible; el daño neurológico irreversible y la enfermedad terminal avanzada excluyen el beneficio. La edad avanzada, la enfermedad vascular periférica y la obesidad mórbida dificultan el procedimiento y empeoran los resultados, pero se manejan como relativas.

Question 7

Además de perfundir, el ECMO venoarterial busca descargar el ventrículo. ¿Qué característica del circuito favorece ese objetivo?

Accepted Answer

Una cánula de drenaje grande, con múltiples orificios, que llegue a la aurícula derecha y extraiga casi todo el retorno venoso. El corazón que se dilata se daña, así que el drenaje debe extraer la mayor parte del retorno venoso para que la cavidad se vacíe y la miofibrilla descanse; para eso la cánula venosa es larga y fenestrada a lo largo de su trayecto. La cánula arterial, en cambio, es corta y sólo tiene orificios en la punta porque su función es entregar, no extraer.

Question 8

Una vez iniciado el ECMO venoarterial en un paciente con choque cardiogénico refractario, ¿cuál es la meta terapéutica temprana que se persigue?

Accepted Answer

Disminuir de manera rápida los vasopresores e inotrópicos para permitir la recuperación de riñón, hígado e intestino. El soporte no cura al corazón: gana tiempo. Al asumir la perfusión permite retirar rápidamente el arsenal de vasopresores e inotrópicos que estaba comprometiendo la perfusión visceral, y con ello se recuperan riñón e hígado.

Question 9

Un hospital sin programa de trasplante ni terapias de destino evalúa iniciar ECMO venoarterial en un paciente con choque cardiogénico refractario. ¿Cuál es la consideración adecuada antes de canular?

Accepted Answer

Puede iniciar la terapia, pero debe tener definido un centro de referencia si el paciente no se recupera. El soporte debe indicarse con un objetivo: lo ideal es puente a recuperación, pero cuando el daño progresa el paciente requiere trasplante o terapia de destino. Un centro que no ofrece esas opciones puede iniciar el soporte siempre que tenga a dónde referir al paciente, porque el ECMO es transitorio y no puede sostenerse indefinidamente.