El ECMO no trata ninguna enfermedad. Sustituye la función del corazón, del pulmón o de ambos mientras otra cosa —una revascularización, la resolución de una neumonía, un trasplante— corrige la causa. Esa distinción ordena toda la evidencia de la última década: un soporte que no compra tiempo para nada no mejora ningún desenlace.
¿ECMO cardiaco o ECMO pulmonar? La primera decisión es una letra
Las dos configuraciones comparten máquina y no comparten casi nada más:
- Venoarterial (VA) — el «cardiaco»: drena sangre venosa, la oxigena y la devuelve a una arteria. Sustituye al corazón y al pulmón a la vez; es el del choque cardiogénico y la parada refractaria. Su costo propio es hemodinámico: el flujo retrógrado por la aorta le carga trabajo al ventrículo izquierdo.
- Venovenoso (VV) — el «pulmonar»: devuelve la sangre oxigenada a la propia circulación venosa. Oxigena, pero no aporta presión: exige un corazón que funcione. Es el del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, y no añade poscarga.
Las indicaciones, ensayo por ensayo
La pregunta que más importa —¿cuáles indicaciones reducen mortalidad?— se responde mejor viendo los ensayos aleatorizados juntos:
| Ensayo | Población | Qué comparó | Resultado |
|---|---|---|---|
| ECLS-SHOCK (n=417) | Choque cardiogénico posinfarto | ECMO VA de rutina vs. tratamiento médico | Mortalidad 30 d: 47,8% vs. 49,0% (p=0,81) — sin beneficio; sangrado 23,4% vs. 9,6% |
| ECMO-CS (n=122) | Choque grave o progresivo | ECMO inmediato vs. escalar sólo si deterioro | Compuesto 30 d: 63,8% vs. 71,2% — sin diferencia; el 39% del brazo conservador cruzó a ECMO |
| EOLIA (n=249) | SDRA muy grave | ECMO VV precoz vs. convencional con rescate | Mortalidad 60 d: 35% vs. 46% (RR 0,76; p=0,09); el 28% del control cruzó a rescate |
| CESAR | Insuficiencia respiratoria grave | Traslado a centro con ECMO vs. manejo local | Supervivencia sin discapacidad grave: 63% vs. 47% (p=0,03) |
| ARREST (n=30) | Parada refractaria | ECPR vs. RCP avanzada | 43% vs. 0% con buen desenlace neurológico; detenido temprano por beneficio |
| Prague OHCA (n=264) | Parada extrahospitalaria | Estrategia invasiva (traslado + ECPR) vs. estándar | 30,6% vs. 18,2% a 30 días; a 6 meses la diferencia dejó de ser significativa |
| INCEPTION (n=134) | Parada refractaria | ECPR vs. RCP convencional | 20% vs. 16% (p=0,52) — en centros sin programa previo de ECPR |
Qué reduce mortalidad y qué no
En choque cardiogénico posinfarto, de rutina, ninguna: el meta-análisis de datos individuales no halló reducción de mortalidad ni ningún subgrupo prometedor, con más sangrado mayor y más complicaciones vasculares. Donde la evidencia sí favorece una estrategia con ECMO es en la insuficiencia respiratoria muy grave —CESAR, y EOLIA leído junto con su 28% de cruce: lo comparado fue precoz contra rescate, no ECMO contra nada— y en la parada refractaria atendida por equipos entrenados, con un beneficio neurológico a corto plazo que se diluye a los seis meses y cuesta más sangrado.
El ECMO que se coloca en la calle
La parada refractaria abrió la variante más extrema del ECPR: sacar la canulación del hospital. El modelo de Praga traslada con masaje mecánico y canula al llegar; el SAMU de París canula directamente en el sitio desde 2011, con un equipo de médico, enfermero anestesista y conductor. La lección de INCEPTION aplica con más fuerza aquí que en ningún otro sitio: los resultados del ECPR viajan con el equipo entrenado, no con la máquina, y un programa que canula en la calle es la forma más exigente de ese entrenamiento.
La ELSO: el registro del campo y sus certificaciones
La Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) es el consorcio internacional que sostiene el registro mundial de soporte vital extracorpóreo: los centros miembros reportan sus corridas, y de ese registro salen las guías de práctica y los datos de referencia del campo. Además certifica programas: su Award for Excellence in Life Support reconoce por niveles —Platino, Oro y Plata («Path to Excellence»)— los procesos, el entrenamiento del personal y la calidad de cada programa.
En el listado público de centros reconocidos por ese premio, México aparece hoy con dos: Monterrey ECMO TecSalud, en el Hospital Zambrano Hellion, con nivel Platino —el más alto—, y el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, con nivel Plata. El Hospital Ángeles Lomas cuenta con un programa de ECMO propio.
Los centros que definieron el campo
La geografía del ECMO se entiende por sus programas fundadores: Michigan, donde el grupo de Robert Bartlett llevó el soporte de la cirugía a la terapia intensiva; la red de Australia y Nueva Zelanda, cuyo reporte de la pandemia de H1N1 disparó la expansión mundial; y París, que aportó tanto el ensayo EOLIA como el programa prehospitalario del SAMU. Hoy la referencia operativa es el propio mapa de ELSO: centros de alto volumen, certificados y con programa de ECPR establecido.
Cómo se conduce: la poscarga que crea el propio soporte
El flujo retrógrado del ECMO venoarterial periférico aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo. El ventrículo que ya falla puede distenderse, elevar la presión de la aurícula izquierda y producir edema pulmonar, empeorar la isquemia y disparar arritmias. Es la paradoja del soporte: el circuito que sostiene la perfusión sistémica le impone al ventrículo una carga que antes no tenía. De ahí la descarga ventricular.
Las complicaciones las decide la cánula
- Isquemia de la extremidad canulada: incidencia acumulada del 16,9%, con más riesgo en canulación periférica que central (RR 1,43; IC95% 1,17–1,75). La cánula de perfusión distal profiláctica la vuelve en buena medida evitable.
- Hipoxemia diferencial (síndrome de Arlequín): si el corazón recupera eyección, la sangre mal oxigenada del ventrículo perfunde la mitad superior del cuerpo. La saturación se vigila en la mano derecha —territorio del tronco braquiocefálico— porque es la primera en delatarlo.
De la máquina de Gibbon a la pandemia que abrió los programas
John Gibbon operó con circulación extracorpórea por primera vez el 6 de mayo de 1953; Hill reportó al primer adulto sostenido fuera del quirófano a principios de los setenta; y en 1975 el grupo de Bartlett reportó a la primera recién nacida superviviente, a quien llamaron Esperanza. La expansión real llegó en 2009, cuando CESAR coincidió con la pandemia de influenza A(H1N1) —la red de Australia y Nueva Zelanda reportó 78% de supervivencia en SDRA grave con ECMO venovenoso— y los centros se multiplicaron. Por eso el entusiasmo se construyó sobre series y registros, y los ensayos que hoy acotan la indicación llegaron después.
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Preguntas frecuentes
Lo que más se pregunta
¿El ECMO mejora la supervivencia en el choque cardiogénico posinfarto?
De rutina, la evidencia aleatorizada dice que no. ECLS-SHOCK, en 417 pacientes, encontró una mortalidad a 30 días del 47,8% con ECMO venoarterial frente al 49,0% sin él, y el meta-análisis de datos individuales de los ensayos no halló reducción de mortalidad ni ningún subgrupo prometedor, con más sangrado mayor y más complicaciones vasculares. Eso no significa que no tenga indicación en pacientes seleccionados; significa que el beneficio no aparece al aplicarlo de forma rutinaria.
¿Qué diferencia hay entre el ECMO venoarterial y el venovenoso?
El venoarterial devuelve la sangre oxigenada a una arteria: sustituye corazón y pulmón, es el del choque y la parada, y su costo hemodinámico propio es la poscarga que el flujo retrógrado impone al ventrículo izquierdo. El venovenoso la devuelve a la circulación venosa: oxigena sin dar presión, exige un corazón funcionante y es el del SDRA grave.
¿Por qué EOLIA se considera negativo si murieron menos pacientes con ECMO?
Porque la diferencia —35% frente a 46% de mortalidad a 60 días, RR 0,76 (IC95% 0,55–1,04; p=0,09)— no alcanzó significancia estadística, y porque el 28% del grupo control cruzó a ECMO de rescate. Ese cruce hace que lo comparado no sea «ECMO contra no ECMO», sino ECMO precoz contra ECMO de rescate en centros capaces de rescatar. Es la misma estructura que limita la lectura de ECMO-CS.
¿Qué es la ELSO y qué centros reconoce en México?
La Extracorporeal Life Support Organization sostiene el registro mundial de soporte vital extracorpóreo, publica las guías del campo y certifica programas mediante su Award for Excellence in Life Support, con niveles Platino, Oro y Plata. En su listado público, México aparece con dos centros reconocidos: Monterrey ECMO TecSalud en el Hospital Zambrano Hellion (Platino) y el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (Plata).
¿Hay que descargar el ventrículo izquierdo durante el ECMO venoarterial?
El flujo retrógrado aumenta la poscarga y puede distender el ventrículo, con edema pulmonar, isquemia y arritmias. Un meta-análisis de 62 estudios observacionales con 7.581 pacientes asoció la descarga a un 12% menos de riesgo de muerte (RR 0,88; IC95% 0,82–0,93), con más beneficio en el infarto agudo (RR 0,75) y mayor probabilidad de destete (75,3% frente a 51,7%). Es evidencia observacional, no aleatorizada.
¿Cuál es la complicación más frecuente del acceso femoral?
La isquemia de la extremidad canulada, con una incidencia acumulada del 16,9% en meta-análisis y mayor riesgo con canulación periférica que con central (RR 1,43; IC95% 1,17–1,75). La colocación profiláctica de una cánula de perfusión distal reduce esa incidencia. La otra complicación característica es la hipoxemia diferencial o síndrome de Arlequín, que se vigila con la saturación de la mano derecha.
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