Tarjetas de repaso: Choque cardiogénico

Question 1

Hombre de 58 años con infarto anterior en urgencias. Presión arterial 140/80 mmHg, piel fría y lactato elevado. ¿Cuál es la interpretación correcta de este cuadro?

Accepted Answer

Corresponde a un choque normotenso: ya existe hipoperfusión y debe intervenirse desde ese momento. El ponente describe explícitamente el choque normotenso: la descarga adrenérgica eleva la presión mientras el lactato es el que avisa de la hipoperfusión. Esperar la hipotensión para actuar retrasa el momento en que el paciente todavía puede rescatarse.

Question 2

Paciente con infarto anterior extenso, sin hipotensión, sin datos de hipoperfusión y sin requerimiento de aminas vasoactivas. Según la clasificación expuesta, ¿cuál es la conducta apropiada?

Accepted Answer

Reconocerlo como estadio en riesgo y mantenerlo al menos en una terapia intermedia. El estadio A describe justamente al paciente en riesgo —infarto extenso o insuficiencia cardíaca previa— que aún no está chocado; la indicación es vigilancia estrecha en terapia intermedia, no piso. Los vasoactivos e dispositivos no están indicados mientras no haya hipotensión ni hipoperfusión.

Question 3

Paciente en choque cardiogénico con norepinefrina en ascenso y persistencia de hipoperfusión. Según el manejo escalonado descrito, ¿cuál es el siguiente paso?

Accepted Answer

Escalar a un dispositivo de asistencia en lugar de añadir un segundo vasoactivo. La estrategia expuesta es que el vasoactivo de elección inicial sea norepinefrina y que, cuando se piensa en un segundo vasoactivo, el paso correcto sea ya el dispositivo, para no perder tiempo con dos o tres fármacos insuficientes. El uso inadecuado de uno o dos vasoactivos sólo retrasa el soporte.

Question 4

En un paciente con choque cardiogénico por infarto que ya recibe norepinefrina, se propone agregar vasopresina. ¿Qué se espera de esa decisión desde el punto de vista hemodinámico?

Accepted Answer

Mejora la cifra de presión, pero no ayuda a la bomba y empeora el acoplamiento y la demanda energética. El problema del choque por infarto es de bomba, y la vasopresina no modifica la contractilidad: sube la presión mientras deteriora el acoplamiento y aumenta la demanda energética del ventrículo. En el análisis retrospectivo presentado, la vasopresina se asoció además a un lavado más tardío del lactato.

Question 5

Paciente con foco infeccioso, leucocitosis y disfunción miocárdica grave con hipoperfusión atribuida a la descarga de catecolaminas. La terapia intensiva general lo propone para cateterismo. ¿Cuál es la conducta correcta?

Accepted Answer

Tratar la sepsis como etiología principal, con antibiótico adecuado, y no llevarlo a cateterismo. No todos los choques con componente cardiogénico tienen la misma etiología, y cada etiología conlleva mortalidad y tratamiento distintos. Cuando la causa primaria es sepsis con miocardiopatía séptica, lo que cambia el desenlace es el antibiótico, no la sala de hemodinamia.

Question 6

En la evaluación hemodinámica del paciente en choque cardiogénico, ¿cuál es la aportación específica del catéter de flotación pulmonar frente al ecocardiograma?

Accepted Answer

Es el estándar de oro para medir presiones, mientras el ecocardiograma mide flujos y volúmenes y las deriva. El catéter mide presiones de aurícula derecha, capilar pulmonar y gasto cardíaco por termodilución; el ecocardiograma mide flujos y volúmenes y sólo deriva las presiones. El mensaje del ponente no es sustituir uno por otro, sino hacer eco y catéter a todos los pacientes en choque y comparar las mediciones.

Question 7

Respecto al ECMO venoarterial en choque cardiogénico, ¿cuál de las siguientes afirmaciones corresponde a lo expuesto?

Accepted Answer

Es útil como puente mientras se elige una terapia más durable y ha mostrado beneficio observacional en miocarditis. El ECMO venoarterial se presenta como un recurso de rescate y de puente a terapia destino o trasplante, con beneficio observacional en miocarditis. El ensayo que lo empleó de forma indiscriminada, con muchos pacientes posparada, resultó negativo, y las complicaciones aumentan con el tamaño del dispositivo por el calibre de la cánula.

Question 8

Se recibe a un paciente cuyo escalamiento se retrasó. ¿Qué características se identificaron como predictores de éxito del escalamiento en ese contexto?

Accepted Answer

Menor edad, mejor función del ventrículo derecho por TAPSE y diuresis adecuada. El análisis presentado mostró que el escalamiento en estadios tempranos tiene mejores resultados y que, aun cuando se llegó tarde, la menor edad, un mejor TAPSE y una diuresis adecuada identifican al paciente rescatable. Estos datos sirven para calibrar cuán tarde se va, no para renunciar al rescate.

Question 9

Mujer con choque cardiogénico estadio C por insuficiencia mitral aguda de origen mecánico, sin perfil de choque metabólico profundo. Según la estrategia descrita en la unidad coronaria, ¿cuál es la conducta inicial razonable?

Accepted Answer

Iniciar con balón de contrapulsación y escalar a Impella en las siguientes horas si no responde. En esa unidad el balón es el dispositivo de primera elección cuando el choque no es profundo, con escalamiento a Impella en las siguientes horas si no hay respuesta. La insuficiencia mitral por complicación mecánica se señala explícitamente como escenario donde el balón resulta de mucha utilidad, y el consenso citado lo mantiene como herramienta en estadio C.