¿Cuándo escalar, a qué, y con qué criterio? Las ponencias del bloque de choque de CAREM 2026 responden con un método más que con un fármaco: reconocer el choque antes de la hipotensión, clasificarlo, medirlo con eco y catéter, y escalar sin gastar tiempo en pasos intermedios. Esta página resume ese método con las cifras y las frases de los propios ponentes.
El choque que no se ve: normotenso, con lactato alto
Un hombre de 58 años con infarto anterior llega a urgencias con 140/80. Nadie lo llamaría chocado — hasta que aparece un lactato de 6. La descarga adrenérgica del estrés sube la presión mientras la hipoperfusión ya corre por debajo, y quien avisa es el lactato, no el manguito. Esperar la hipotensión para actuar es perder la ventana en la que el paciente todavía se rescata.
Los estadios SCAI ordenan la vigilancia y la cama
La clasificación SCAI (2019, actualizada en 2022) ordena el choque en cinco estadios, de la A a la E, y la clave está en dos preguntas: ¿hay hipoperfusión? y ¿responde al soporte? El lactato separa los estadios más que la presión.
| Estadio | Qué es | Cómo se reconoce | Qué pide |
|---|---|---|---|
| A · En riesgo | Sin signos de choque, pero con motivo para vigilar: infarto extenso, insuficiencia cardiaca descompensada | Hemodinámica normal; lactato <2 mmol/L; sin hipoperfusión | Vigilancia estrecha, sin vasoactivos ni dispositivos |
| B · Inicio | Hipotensión relativa o taquicardia sin hipoperfusión | TAS <90, PAM <60 o caída >30 mmHg; lactato <2; presiones de llenado que pueden estar altas | Buscar la causa y monitorizar; aquí el escalamiento temprano rinde más |
| C · Clásico | Hipoperfusión que no se corrige con volumen | Lactato ≥2 mmol/L; índice cardiaco <2,2 L/min/m²; presión capilar >15 mmHg; piel fría, oliguria, alteración del estado mental | Un inotrópico o vasopresor, o un dispositivo |
| D · Deterioro | No responde al soporte inicial y empeora | Lactato que sube o no baja; dos vasoactivos o dispositivo; deterioro pese al soporte | Escalar: dispositivo y equipo de choque |
| E · Extremo | Colapso circulatorio, con o sin paro en curso | Lactato ≥8 mmol/L o pH ≤7,2; hipotensión profunda pese al soporte máximo; reanimación o ECMO en curso | Soporte máximo, o la decisión de no escalar |
El paciente con un infarto anterior extenso que no está hipotenso, no requiere aminas y no tiene hipoperfusión es un estadio A: está en riesgo, no en choque. La conducta expuesta es concreta: ese paciente no se sube a piso. Va al menos a una terapia intermedia, con vigilancia estrecha y sin vasoactivos ni dispositivos mientras no aparezcan hipotensión o hipoperfusión.
La regla del segundo vasoactivo
El vasoactivo inicial de elección es la norepinefrina, y la regla que ordena todo el escalamiento cabe en una frase de los ponentes: si ya se está pensando en un segundo vasoactivo, el paso correcto es el dispositivo. Sumar fármacos insuficientes no gana tiempo — lo pierde.
- Vasopresina en el choque por infarto: sube la presión sin ayudarle en nada a la bomba — empeora el acoplamiento ventricular y la demanda energética, y en el análisis retrospectivo presentado se asoció a un lavado más tardío del lactato.
- Si el escalamiento llegó tarde, los predictores de éxito identificados fueron menor edad, mejor TAPSE —función del ventrículo derecho— y diuresis adecuada. Y el escalamiento temprano, en estadios B y C, tiene mejores resultados.
No todo choque con corazón enfermo es cardiogénico
Foco infeccioso, leucocitosis y una disfunción miocárdica grave: sí hay choque con componente cardiogénico, pero si la causa primaria es una sepsis con miocardiopatía séptica, lo que cambia el desenlace es el antibiótico, no la sala de hemodinamia. Cada etiología conlleva una mortalidad y un tratamiento distintos, y confundirlas manda al paciente al procedimiento equivocado.
Medir antes de decidir: eco y catéter, no eco o catéter
El catéter de flotación pulmonar mide presiones —aurícula derecha, capilar pulmonar— y gasto cardiaco por termodilución; el ecocardiograma mide flujos y volúmenes, y las presiones las deriva. El mensaje de los ponentes fue explícito: «háganle eco y catéter de flotación a todos los choques», y perfilar al paciente comparando las dos mediciones.
| Qué | Cuándo · meta |
|---|---|
| Electrocardiograma | En los primeros ~10 minutos |
| Ecocardiograma al lado del paciente | De inicio — fenotipo y descarte de causa mecánica |
| Gasometría con lactato | De inicio — el lactato es el que avisa |
| Catéter de flotación | Considerarlo de forma oportuna en todo choque · presión capilar pulmonar ~15 mmHg |
| Descongestión | En las primeras 24 horas — baja presiones de llenado y protege riñón e hígado |
Y el diagnóstico no exige herramientas costosas: una gasometría, una presión sistólica por debajo de 90 sostenida más de 30 minutos sin respuesta a volumen y un ecocardiograma al lado de la cama bastan para diagnosticar, estratificar y decidir a dónde escalar.
Los dispositivos, cada uno en su lugar
- Balón de contrapulsación: la primera elección expuesta cuando el choque no es profundo, y de particular utilidad en la insuficiencia mitral aguda por complicación mecánica. Si no hay respuesta, se escala a Impella en las siguientes horas.
- ECMO venoarterial: recurso de rescate y puente a decisión o trasplante, con beneficio observacional en miocarditis. Usado de forma indiscriminada —como en el ensayo con muchos pacientes posparada— salió negativo, y sus complicaciones crecen con el calibre de la cánula.
El detalle de esa evidencia —ensayo por ensayo, con sus números— vive en la página de ECMO de esta misma serie.
México: de 70 a 40 por ciento
La mortalidad del choque cardiogénico varía del 40 al 70% según dónde se trate: insumos, tiempo al diagnóstico, traslado y seguimiento. El registro de la unidad coronaria presentado en CAREM —pacientes con insuficiencia cardiaca y miocardiopatía dilatada— rondaba el 60%. Y la propia unidad pasó de una mortalidad de alrededor del 70% a una de alrededor del 40%.
En CAREM360
Todo lo que hay sobre choque cardiogénico: escalamiento y decisión
Preguntas frecuentes
Lo que más se pregunta
¿Puede haber choque cardiogénico con presión arterial normal?
Sí: es el choque normotenso. La descarga adrenérgica eleva la presión mientras la hipoperfusión ya está en marcha, y quien la delata es el lactato. Un infarto con presión de 140/80 y lactato de 6 está chocado aunque no lo parezca, y esperar la hipotensión para actuar retrasa el rescate.
¿Cuándo se escala a un dispositivo de soporte?
La regla expuesta en CAREM 2026: el vasoactivo inicial es norepinefrina, y si ya se piensa en un segundo vasoactivo, el paso correcto es el dispositivo — sumar fármacos insuficientes sólo retrasa el soporte. El escalamiento temprano, en estadios B y C, tiene mejores resultados, y los predictores de éxito cuando se llegó tarde son menor edad, mejor TAPSE y diuresis adecuada.
¿Catéter de flotación o ecocardiograma?
Los dos. El catéter mide presiones y gasto por termodilución; el eco mide flujos y volúmenes y deriva las presiones. La recomendación de los ponentes fue hacerle eco y catéter a todos los choques, con una meta de presión capilar pulmonar alrededor de 15 mmHg y descongestión en las primeras 24 horas.
¿Qué papel tiene hoy el balón de contrapulsación?
En la estrategia expuesta es la primera elección cuando el choque no es profundo —con particular utilidad en la insuficiencia mitral aguda por complicación mecánica— y se escala a Impella en las siguientes horas si no hay respuesta.
¿Cuál es la mortalidad del choque cardiogénico en México?
Varía del 40 al 70% según dónde se trate, por insumos, tiempo al diagnóstico, traslado y seguimiento. El registro de la unidad coronaria presentado en CAREM rondaba el 60%, y esa unidad pasó de alrededor del 70% a alrededor del 40% de mortalidad con manejo colaborativo y protocolos de tiempo, no con un dispositivo nuevo.
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