El ciclo cardiaco explicado fase por fase, con dos casos para entenderlo

Esta página sigue el capítulo «Cardiac Cycle» de Richard Klabunde, que divide el ciclo en siete fases, y lo explica para quien lo estudia por primera vez. Cada fase se describe con las mismas cuatro preguntas: qué válvulas están abiertas, qué pasa con la presión del ventrículo, qué pasa con su volumen, y qué se oye o se registra en ese momento. Al final, dos casos clínicos enseñan el ciclo cuando algo falla.

Una regla antes de las fases: la presión mueve la sangre

Todo el ciclo se entiende con una sola regla: la sangre va de donde hay más presión a donde hay menos, y las válvulas sólo dejan pasar en un sentido. Una válvula se abre cuando la presión de atrás supera a la de adelante, y se cierra cuando ocurre lo contrario. Nadie las abre ni las cierra: las mueve la diferencia de presión. Para saber qué válvula está abierta en cualquier fase basta comparar dos presiones.

Los números de referencia del ventrículo izquierdo son pocos. Al final del llenado tiene unos 120 mL con una presión de 8 a 12 mmHg. Durante la eyección la presión sube hasta unos 120 mmHg, igual que la aórtica. Al terminar quedan unos 50 mL: el volumen sistólico es de unos 70 mL y la fracción de eyección ronda 60%. El ciclo completo dura 0,8 segundos a 75 latidos por minuto: 0,3 de sístole y 0,5 de diástole.

Las siete fases, una por una

Klabunde parte el ciclo en siete fases. Una es de la aurícula, dos son de contracción y relajación con todas las válvulas cerradas, dos de eyección y dos de llenado. El orden importa: cada fase empieza cuando termina la anterior, y casi siempre la marca una onda del electrocardiograma o el cierre de una válvula. El cuadro las pone en fila con las cuatro preguntas de arriba.

La tabla de Wright: el mismo ciclo, visto como una bomba

El diagrama de Wiggers pone las curvas de presión y volumen sobre el tiempo, y a muchos estudiantes les cuesta leerlo. Wright, Watson y Selfridge propusieron en 2020 una tabla de cuatro por cuatro que enseña lo mismo desde otro ángulo. En las filas van los cuatro compartimentos por los que pasa la sangre; en las columnas, cuatro fases de llenado y vaciado. Cada celda dice cuánta presión hay y hacia dónde va la sangre.

Leída de arriba abajo, la tabla muestra que el corazón mueve sangre de un compartimento de baja presión a uno de alta. Leída de izquierda a derecha, muestra cómo cambia cada compartimento con el tiempo. En la encuesta de los autores, 85% de los estudiantes dijo entender mejor el ciclo con ella. Aquí se propone como complemento del diagrama de Wiggers de las lecciones: el diagrama enseña la forma de las curvas; la tabla, la lógica de bomba.

Caso 1 · Estenosis aórtica: la eyección con una puerta estrecha

Una mujer de 78 años consulta porque se desmayó al subir una cuesta. Desde hace meses le falta el aire al caminar rápido y siente opresión en el pecho con el esfuerzo. En la auscultación hay un soplo sistólico rudo en el foco aórtico que se irradia al cuello, y el segundo ruido está apagado. El ecocardiograma mide un gradiente medio de 48 mmHg entre ventrículo y aorta, una velocidad máxima de 4,4 m/s y un área valvular de 0,8 cm².

Todo lo que tiene esta paciente pasa en las fases 3 y 4. La válvula aórtica no abre bien, así que el ventrículo necesita generar mucha más presión que la aorta para empujar la sangre por un orificio de 0,8 cm². Esa diferencia de presión es el gradiente, y el chorro turbulento que cruza la válvula es el soplo. Como la eyección es lenta y prolongada, el gasto no sube cuando el esfuerzo lo pide, y el cerebro se queda sin flujo: ése es el síncope al subir la cuesta.

La angina aparece porque el ventrículo, engrosado de tanto empujar, gasta más oxígeno, y las coronarias se llenan durante una diástole que con el esfuerzo se acorta. El segundo ruido se apaga porque una válvula rígida se cierra con menos fuerza. Tres síntomas, un solo problema: la puerta de salida.

Caso 2 · Fibrilación auricular: el ciclo sin la fase 1

Un hombre de 72 años, hipertenso de muchos años, llega cansado y con falta de aire desde hace dos semanas. El pulso es irregular, a 110 por minuto. En el electrocardiograma no hay ondas P y los QRS caen a intervalos desiguales: fibrilación auricular. El ecocardiograma enseña un ventrículo izquierdo de paredes gruesas, fracción de eyección conservada y un flujo mitral con una sola onda, la E. No hay onda A.

A este paciente le faltan dos cosas a la vez. La primera es la fase 1: sin contracción auricular no hay onda A, y el ~10% de llenado que la aurícula aporta en reposo se pierde. En un ventrículo normal eso casi no se nota. El suyo es rígido por la hipertensión, se llena mal de forma pasiva y dependía de ese empujón final; en él la pérdida pesa mucho más.

La segunda es tiempo. A 110 por minuto la fase 7 casi desaparece, y con ella se recorta el llenado pasivo, que es el 90% del total. Menos llenado es menos volumen sistólico en cada latido, y de ahí la fatiga y la disnea con una fracción de eyección normal. El problema de este paciente no es cómo vacía el ventrículo, sino cómo se llena.

Cómo se explora el ciclo en la cama del paciente

Cada fase deja una marca que se puede oír o registrar sin ecocardiograma. El primer ruido es el cierre de la mitral y la tricúspide, al inicio de la fase 2. El segundo es el cierre de la aórtica y la pulmonar, al inicio de la fase 5. El tercer ruido cae en el llenado rápido y en el adulto suele indicar un ventrículo dilatado. El cuarto es la aurícula empujando contra un ventrículo rígido, justo antes del primero, y por eso desaparece en fibrilación auricular.

El electrocardiograma va por delante de la mecánica: la onda P precede a la contracción auricular, el QRS a la contracción isovolumétrica, y la onda T se inscribe durante la eyección reducida, unos 200 milisegundos después del QRS. Situar un ruido o un soplo entre S1 y S2, o entre S2 y el siguiente S1, es situarlo en la sístole o en la diástole. Con eso se empieza a leer cualquier caso.

Por qué el diagrama se llama Wiggers

Carl J. Wiggers, fisiólogo estadounidense, registró con manómetros ópticos las presiones auricular, ventricular y aórtica del perro al mismo tiempo y las publicó alineadas sobre un solo eje de tiempo en su tratado de 1915. El esquema que lleva su nombre sigue siendo la forma estándar de enseñar el ciclo porque reúne en una figura lo que el clínico obtiene por separado: el electrocardiograma, los ruidos y las curvas de presión y volumen. La tabla de Wright no lo sustituye; lo acompaña.