¿Cuándo controlar el ritmo, cuándo la frecuencia y cuándo ablacionar? Entre marzo y mayo de 2026, tres congresos —ACC, EHRA y Heart Rhythm— presentaron los ensayos que están moviendo la ablación hacia etapas más tempranas de la enfermedad, y con ella las dos decisiones que vienen después: cuánto tiempo anticoagular y con qué vigilar la recurrencia.
Por qué el blanco de la ablación son las venas pulmonares
El objetivo anatómico viene de un hallazgo de 1998: el grupo de Michel Haïssaguerre describió que los latidos ectópicos que disparan la arritmia se originan de forma abrumadora en los manguitos de músculo auricular dentro de las venas pulmonares. De ahí el aislamiento de venas pulmonares como procedimiento estándar — y la pregunta que uno de los ensayos de 2026 volvió a poner a prueba: si con las venas basta.
La ablación se movió a primera línea en fibrilación auricular persistente
Cuatro ensayos presentados entre abril y mayo apuntan en la misma dirección; conviene leerlos como conjunto:
| Ensayo | Qué comparó | Resultado | El dato aparte |
|---|---|---|---|
| CEPAF | Crioablación vs. antiarrítmicos como primer tratamiento | Superior en control del ritmo | Bloqueó la progresión de la enfermedad — los fármacos no |
| CORNERSTONE AF | Aislar venas pulmonares vs. venas + pared posterior | Superior la estrategia ampliada | Responde la pregunta técnica heredada de 1998 |
| BEAT PERS-AF (n=83) | Campo pulsado vs. radiofrecuencia | 65% vs. 55% libres de recurrencia a 12 meses (NNT 10) | Estenosis de venas pulmonares: 0% vs. 12% |
| AVANT GUARD (n=310) | Campo pulsado vs. antiarrítmicos, sin tratamiento previo | Éxito primario 56% vs. 30,1% a 12 meses (NNT 4) | Eventos adversos serios: 5,1%, contra un umbral prefijado del 12% |
El campo no leyó AVANT GUARD de forma unánime, y el desacuerdo importa: mientras TCTMD tituló que el campo pulsado de primera línea supera a la medicación, Medscape señaló que el comparador farmacológico pudo haber sido subóptimo. Un NNT de 4 es una cifra que rara vez se ve en control de ritmo, y esa misma magnitud obliga a mirar con qué se comparó.
Tomados juntos, estos ensayos forman el cuerpo de evidencia con el que se anticipa que la revisión de las guías europeas esperada para 2027 incorpore la ablación de primera línea también en fibrilación auricular persistente seleccionada.
Después de una ablación exitosa: cuánto tiempo anticoagular
OCEAN (NEJM) es la primera respuesta aleatorizada: 1.284 pacientes con ablación exitosa hecha al menos un año antes y CHA₂DS₂-VASc de 2 o más, aleatorizados a rivaroxabán o aspirina durante tres años. El anticoagulante no redujo de forma significativa el compuesto de ACV, embolismo sistémico y ACV embólico encubierto.
La lectura no es que todo el mundo pueda suspender la anticoagulación: es que en quienes mantuvieron ritmo sinusal el riesgo trombótico resultó lo bastante bajo como para que la diferencia entre un anticoagulante directo y la aspirina dejara de ser detectable. La decisión sigue siendo individual, del lado de la selección del paciente.
La recurrencia depende de cuántos días se mire
Dos análisis de mundo real presentados en Heart Rhythm 2026 sobre 11.051 pacientes ablacionados encontraron 21% de recurrencia al año — y algo más incómodo sobre cómo se busca:
La consecuencia práctica no es un umbral sino un cambio de pregunta: ante un paciente ablacionado con palpitaciones y un Holter reciente negativo, lo que hay que averiguar no es si tuvo fibrilación, sino cuántos días se monitorizó.
Fibrilación auricular con coronaria estable: menos es más
Un meta-análisis publicado en JACC (Gargiulo y cols.) agrupó seis ensayos aleatorizados —ADAPT AF-DES, OAC-ALONE, AFIRE, PRAEDO-AF, EPIC-CAD y AQUATIC— con cerca de 6.000 pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable: la anticoagulación oral sola redujo la muerte cardiovascular un 31% y el sangrado mayor un 54% frente a combinarla con un antiagregante, sin aumentar los eventos isquémicos. Por cada 100 pacientes en 30 meses: unas tres muertes cardiovasculares y más de cinco sangrados mayores evitados.
Los propios autores acotan a quién no se aplica: pacientes con eventos coronarios recurrentes, intervencionismo multivaso complejo o trombosis previa de stent podrían necesitar un abordaje distinto.
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Preguntas frecuentes
Lo que más se pregunta
¿La ablación ya es primera línea en la fibrilación auricular persistente?
La evidencia se mueve en esa dirección. AVANT GUARD, en 310 pacientes sin tratamiento previo, encontró un éxito primario del 56% con campo pulsado frente al 30,1% con antiarrítmicos a doce meses (NNT de 4), y CEPAF mostró que la ablación bloquea la progresión de la enfermedad. Se anticipa que la revisión de las guías europeas esperada para 2027 la incorpore en pacientes seleccionados; la decisión en cada caso sigue siendo del equipo tratante.
¿Campo pulsado o radiofrecuencia?
BEAT PERS-AF, en 83 pacientes con fibrilación auricular persistente, encontró un 65% de libertad de recurrencia a doce meses con campo pulsado frente al 55% con radiofrecuencia, y una diferencia mayor en seguridad: cero estenosis de venas pulmonares frente al 12%. Conviene señalar que parte de la lectura del campo cuestiona si el comparador farmacológico de los ensayos de primera línea fue el óptimo.
¿Se pueden suspender los anticoagulantes después de una ablación exitosa?
OCEAN aleatorizó a 1.284 pacientes con ablación exitosa hecha al menos un año antes y riesgo de ACV a rivaroxabán o aspirina durante tres años, y el anticoagulante no redujo de forma significativa el compuesto de ACV, embolismo sistémico y ACV embólico encubierto. La conclusión no es que todos puedan suspenderlo, sino que la ablación exitosa modifica el riesgo trombótico lo suficiente como para individualizar la decisión.
¿Un Holter negativo descarta la recurrencia después de la ablación?
No. En 11.051 pacientes ablacionados la recurrencia al año fue del 21%, y hasta uno de cada cuatro casos reales habría quedado clasificado como «sin recurrencia» con un Holter de 48 horas frente a un registro de catorce días. La pregunta útil ante un estudio negativo no es si hubo fibrilación, sino cuántos días duró el registro.
¿Hay que añadir un antiagregante al anticoagulante si hay coronaria estable?
Un meta-análisis de seis ensayos aleatorizados con cerca de 6.000 pacientes encontró que la anticoagulación oral sola reduce la muerte cardiovascular un 31% y el sangrado mayor un 54% frente a la terapia combinada, sin aumentar eventos isquémicos. Los autores exceptúan a pacientes con eventos coronarios recurrentes, intervencionismo multivaso complejo o trombosis previa de stent.
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