Terapia hormonal oral: 60% más tromboembolia venosa

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La terapia hormonal de la menopausia por vía oral se asoció con 60% más tromboembolia venosa que no usarla, en cualquier dosis y duración; la transdérmica no aumentó ningún evento trombótico. Son datos de un millón de mujeres danesas publicados el 23 de septiembre en The BMJ. En cifras absolutas, un caso extra por cada 1.055 mujeres al año. Si la paciente tiene riesgo trombótico, la vía importa tanto como la decisión de tratar.

Estudios de la Semana

Terapia hormonal en la menopausia: la vía oral eleva la trombosis, el parche no

De qué se trata. Investigadores daneses revisaron los registros nacionales de todas las mujeres de 50 a 69 años entre 2003 y 2021 para ver si el riesgo trombótico cambia según la vía, la dosis y la duración de la terapia hormonal. Es un estudio de casos y controles anidado: 9.807 tromboembolias venosas, 18.460 ictus isquémicos y 11.974 infartos, cada caso con cinco controles.

Qué encontró. La vía oral elevó la tromboembolia venosa de forma constante, sin umbral de dosis ni de tiempo. El ictus isquémico y el infarto sólo subieron con estradiol oral de más de 1 mg al día usado más de un año, y más en quien empezó antes de los 50. El parche no se asoció con aumento en ninguno de los tres. Al ser observacional, no prueba causalidad.

Cierre de orejuela contra anticoagulación: más ictus isquémico, menos hemorrágico

De qué se trata. Un metaanálisis bayesiano juntó los seis ensayos aleatorizados que compararon el cierre percutáneo de la orejuela izquierda con anticoagulación oral en fibrilación auricular no valvular: PROTECT AF, PREVAIL, PRAGUE-17, OPTION, CLOSURE-AF y CHAMPION-AF. Fueron 7.004 pacientes y más de 18.000 pacientes-año, con medianas de seguimiento de uno a casi cuatro años.

Qué encontró. Los pacientes a quienes se les cerró la orejuela tuvieron 34% más ictus isquémicos que los que siguieron con anticoagulante. Para ponerlo en números, el exceso es pequeño: si 100 pacientes viven un año con la orejuela cerrada, lo más probable es que haya menos de un ictus isquémico adicional respecto a haber seguido con anticoagulante. El análisis calcula apenas 12% de probabilidad de que el exceso pase de medio ictus por cada 100 pacientes al año, y 0,5% de que pase de uno. Hay 94% de probabilidad de que esa diferencia sea real y no producto del azar, aunque no lo descarta del todo (el intervalo de credibilidad todavía incluye la posibilidad de que no haya diferencia).

En cambio, el ictus hemorrágico —el causado por sangrado dentro del cerebro— bajó 45% con el cierre. Tiene lógica: sin anticoagulante, el riesgo de sangrar disminuye. Pero cuando la comparación se hizo específicamente contra anticoagulantes directos (como apixabán o rivaroxabán, que de por sí causan menos hemorragias que la warfarina), esa ventaja del cierre se redujo considerablemente.

En resumen, el cierre de orejuela intercambia un tipo de ictus por otro: reduce el hemorrágico pero aumenta el isquémico, y frente a los anticoagulantes directos modernos el beneficio neto no queda claro. Andrew Goldsweig, cardiólogo no involucrado en el estudio, lo interpreta como un hallazgo que abre preguntas más que dar respuestas definitivas.

Dispositivos y Tecnología

La FDA aprobó el 21 de septiembre Selution SLR de Cordis, el primer balón liberador de sirolimus para reestenosis intrastent coronaria en Estados Unidos. En SELUTION4ISR (418 pacientes) el fracaso de la lesión tratada a un año fue 16,2% contra 14,5% con el tratamiento estándar, 80% nuevo stent farmacoactivo, y cumplió no inferioridad. En reestenosis de una sola capa no fue no inferior frente al stent.

Un seguimiento de 15 años de 301 pacientes con cierre de foramen oval permeable en Brighton encontró ictus en 0,27 por 100 pacientes-año y fibrilación auricular nueva en 9,6%. Seis meses de antiagregación rindieron igual que más tiempo, con menos sangrado.

Actualidad Cardiológica

La American Heart Association publicó en Circulation una declaración científica sobre enfermedad cardiovascular en población hispana. En Estados Unidos, 46% tiene obesidad, 44% hipertensión y más de 15% diabetes, el doble que la población blanca, y el infarto y el ictus llegan hasta ocho años antes. El documento descarta la llamada paradoja hispana: el origen no protege. Pide atención en el idioma del paciente, promotores de salud y más pacientes latinos en los ensayos, y subraya que el riesgo de un mexicano no es el de un cubano o un dominicano.

En los Congresos

Semana sin late breaking. La FDA tiene fecha de decisión el 30 de septiembre, con revisión prioritaria, para mavacamten en adolescentes de 12 a 17 años con miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática, tras el ensayo SCOUT-HCM.

Para Tu Formación

El artículo danés de The BMJ y el metaanálisis de JSCAI son de acceso abierto; los dos traen tablas por subgrupo útiles para sesión bibliográfica.

Perlas Clínicas

• Con riesgo trombótico, la terapia hormonal va en parche o gel, no en tableta.
• El estradiol oral por encima de 1 mg al día más de un año se asocia además con ictus e infarto.
• El cierre de orejuela cambia algo de ictus isquémico por ictus hemorrágico; frente a anticoagulantes directos esa ventaja se achica.
• Tras cerrar un foramen oval, seis meses de antiagregación tienen el mismo desenlace que años.

Próximamente (2 a 4 semanas)

• Día Mundial del Corazón, 29 de septiembre.
• Decisión de la FDA sobre mavacamten en adolescentes, 30 de septiembre.
• AACVPR, del 30 de septiembre al 2 de octubre, San Antonio.
• Cierre de resúmenes de TCT 2026, 6 de octubre.
• HFSA, del 9 al 12 de octubre, Phoenix.