TAVI en bajo riesgo: qué pasa después del quinto año

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La ventaja de la TAVI sobre la cirugía en pacientes de bajo riesgo se concentra en el primer año y no se sostiene a siete. Lo muestra un reanálisis por intervalos de PARTNER 3, Evolut Low Risk y NOTION, con 2.644 pacientes, presentado en el congreso europeo de cirugía cardiotorácica. El resultado global a siete años no es significativo; la señal desfavorable aparece después del quinto año, y los críticos piden cautela por la pérdida de seguimiento.

Estudios de la Semana

TAVI contra cirugía en bajo riesgo: la ventaja temprana se invierte con los años

De qué se trata. Un grupo de Maastricht reunió los tres ensayos aleatorizados de estenosis aórtica de bajo riesgo quirúrgico que ya tienen siete años de seguimiento. En vez de un solo hazard ratio para todo el periodo, calculó el efecto por intervalos (0 a 1, 1 a 3, 3 a 5 y 5 a 7 años). Cuando las curvas de supervivencia se cruzan, el promedio esconde lo que pasa al final.

Qué encontró. La TAVI redujo la mortalidad el primer año (HR 0,61) y el efecto se fue apagando hasta invertirse entre los años 5 y 7 (HR 1,64). A siete años murió 26,9% del grupo TAVI contra 23,7% del quirúrgico: 3,2 puntos, un exceso de una muerte por cada 31 pacientes. Casi la mitad de las muertes con TAVI (49%) ocurrieron en esos dos últimos años. El hazard ratio global no fue significativo. Al quitar Evolut Low Risk, el exceso tardío perdió significancia (HR 1,39, IC95% 0,96 a 2,01), lo que sugiere que podría depender del tipo de válvula. Sreekanth Vemulapalli advierte que quienes siguen en seguimiento a siete años ya no son los mismos que se aleatorizaron; Robert Bonow lo llama preliminar, porque no se sabe cuántas muertes fueron por la válvula.

VESALIUS-CV con bypass previo: menos infartos con evolocumab

De qué se trata. VESALIUS-CV comparó evolocumab cada dos semanas contra placebo, sobre estatina, en pacientes de alto riesgo que nunca habían tenido infarto ni ictus. Este análisis tomó a los 1.432 que tenían cirugía de revascularización coronaria, en promedio siete años antes, pero sin infarto previo. Edad media 68 años, 43% con diabetes, LDL basal cerca de 116 mg/dL. Mediana de seguimiento, 4,5 años.

Qué encontró. El compuesto de muerte coronaria, infarto, ictus isquémico o revascularización guiada por isquemia ocurrió en 18,4% con evolocumab contra 24,6% con placebo (HR 0,72): tratar a 16 pacientes evita un evento. Los infartos bajaron a menos de la mitad (3,5% contra 8,0%). El compuesto sin revascularización y la mortalidad total no fueron significativos. El LDL bajó 56% y no hubo más eventos adversos. Es un subgrupo, el compuesto principal incluye la revascularización, que es un desenlace más discrecional, y el grupo placebo tuvo más eventos que el ensayo completo, lo que agranda el beneficio absoluto. La declaración de la AHA sobre prevención tras bypass coloca a los inhibidores de PCSK9 en tercera línea.

Dispositivos y Tecnología

La FDA emitió el 15 de octubre una alerta temprana sobre el sistema de liberación Commander M de la válvula mitral transcatéter Sapien M3 de Edwards, aprobada en diciembre de 2025. El balón se rompió al inflarse en tres casos, con una muerte y una lesión grave, por riesgo de embolización o de no poder retirar el sistema. Edwards pidió retirar cuatro lotes. La FDA sigue revisando el problema.

Actualidad Cardiológica

Un análisis retrospectivo de la base TriNetX, en Catheterization and Cardiovascular Interventions, comparó 2.249 parejas de pacientes con infarto sin elevación del ST e insuficiencia cardíaca estable, con angioplastia en las primeras 24 horas o después. La temprana se asoció con más muerte, insuficiencia cardíaca, reinfarto o arritmia ventricular a un mes (RR 1,23) y a un año (RR 1,12), sin diferencia en mortalidad. Sorin Brener objeta que la insuficiencia cardíaca sale de códigos y que sin GRACE no se sabe quién era de alto riesgo. Genera hipótesis; no cambia la estrategia invasiva temprana en el paciente de alto riesgo.

En los Congresos

El congreso europeo de cirugía cardiotorácica cerró en Barcelona con los dos análisis de arriba y BEAT-AF: en 502 operados de un solo centro en China, un parche con amiodarona sobre los plexos ganglionares auriculares no redujo la fibrilación auricular posoperatoria (13,4% contra 15,5%, OR 0,84, IC95% 0,51 a 1,40).

Para Tu Formación

El American College of Cardiology publicó en JACC una declaración científica sobre cómo prescribir ejercicio como parte rutinaria de la consulta cardiovascular: aeróbico, fuerza, equilibrio y flexibilidad, con indicaciones por padecimiento (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, hipertensión, obesidad, cardiopatía congénita del adulto y adultos mayores). El mayor beneficio absoluto está en que el sedentario empiece a moverse, y la mayoría de los asintomáticos o estables no necesita prueba de esfuerzo antes de empezar.

Perlas Clínicas

• Al hablar de TAVI con un paciente joven de bajo riesgo, la pregunta no es el primer año sino el séptimo: la ventaja temprana no está garantizada a largo plazo.
• Un hazard ratio global no sirve cuando las curvas de supervivencia se cruzan: pide los resultados por intervalo.
• En el posoperado de bypass con LDL fuera de meta pese a estatina, evolocumab redujo infartos a menos de la mitad.
• A un sedentario se le receta ejercicio igual que un fármaco: tipo, frecuencia, intensidad y progresión.

Próximamente (2 a 4 semanas)

• TCT 2026, del 31 de octubre al 3 de noviembre, San Diego.
• AHA Scientific Sessions 2026, del 6 al 9 de noviembre, Chicago.