¿Válvula por catéter o cirugía, a quién, y cuándo? En 2025 y 2026 la pregunta cambió de escala: los ensayos de riesgo bajo llegaron a cinco y siete años, el primero de todos a diez, y la guía europea de 2025 bajó a 70 años la edad desde la que el TAVI es la primera opción. Esta página compara las dos vías cara a cara, con sus números, y dice dónde la evidencia todavía no alcanza.
TAVI frente a cirugía, cara a cara: los ensayos por nivel de riesgo
Los ensayos aleatorizados se ordenan por el riesgo quirúrgico de quienes entraron, y ése es el primer filtro: un resultado en riesgo intermedio no se traslada a un paciente de 62 años sin comorbilidad. En todos los niveles el patrón se repite. El TAVI gana el primer año, con menos muerte, ACV y hospitalización; después las curvas se juntan, y a cinco años ningún ensayo separa a los dos brazos en muerte o ACV.
| Ensayo (n) · riesgo | Válvula | Plazo | Desenlace principal, TAVI vs cirugía | Lo que separa a los brazos |
|---|---|---|---|---|
| NOTION (280) · bajo | CoreValve, 1.ª generación | 10 años | Muerte, ACV o infarto: sin diferencia | Deterioro estructural severo 1,5% vs 10,0% (HR 0,2; IC95% 0,04–0,7); falla protésica 9,7% vs 13,8%, sin diferencia; más marcapasos y fuga con TAVI |
| PARTNER 3 (1.000) · bajo | Sapien 3 | 5 y 7 años | Muerte, ACV u hospitalización: 22,8% vs 27,2% a 5 años (p=0,07); 34,6% vs 37,2% a 7 | La ventaja es del primer año (8,5% vs 15,6%; HR 0,52); muerte a 7 años 19,5% vs 16,8%; falla protésica 6,9% vs 7,3% |
| Evolut Low Risk (1.414) · bajo | Evolut, autoexpandible | 5 años | Muerte o ACV incapacitante: 15,5% vs 16,4% (p=0,47) | Muerte 13,5% vs 14,9%; gradiente medio 10,7 vs 12,8 mmHg a favor del TAVI |
| SURTAVI (1.660) · intermedio | CoreValve / Evolut R | 5 años | Muerte o ACV incapacitante: 31,3% vs 30,8% (HR 1,02; IC95% 0,85–1,22) | Reintervención 3,5% vs 1,9%, casi toda en los dos primeros años; marcapasos 39,1% vs 15,1%; fuga moderada o severa 3,0% vs 0,7% |
| PARTNER 2A (1.910) · intermedio | Sapien XT, 2.ª generación | 10 años | Mortalidad 86,1% vs 82,8%; reintervención 6,3% vs 1,6% | El exceso se concentró en el acceso transtorácico; por vía femoral 83,9% vs 82,1% |
| Registro P2S3i (emparejado) · intermedio | Sapien 3, 3.ª generación | 10 años | Mortalidad 83,4% vs 82,3%; reintervención 2,0% vs 1,9% | Sin diferencia, con planificación sistemática por tomografía |
Los ensayos, en cinco líneas
- A cinco años, en riesgo bajo e intermedio, muerte y ACV no difieren entre TAVI y cirugía (Evolut Low Risk, PARTNER 3, SURTAVI; los tres RCT).
- La ventaja del TAVI es temprana: menos muerte, ACV y hospitalización en el primer año (PARTNER 3: 8,5% vs 15,6%; HR 0,52); después las curvas se juntan.
- El precio del TAVI es el marcapasos, la fuga paravalvular y la reintervención temprana.
- La durabilidad a diez años sólo está probada con válvulas de primera y segunda generación; con las actuales, el reloj va en cinco a siete años.
- Los ensayos reclutaron pacientes con edad media de 73 a 79 años. Para quien tiene 60, al cierre de agosto de 2026 la evidencia aleatorizada a largo plazo no existe, y por eso la guía conserva la cirugía por debajo de los 70.
Durabilidad: lo que se sabe a diez años y lo que falta
Dos conceptos distintos. El deterioro estructural es el daño de la propia prótesis (calcificación, engrosamiento, desgarro de un velo), medido por gradiente o regurgitación. La falla protésica es lo que le importa al paciente: deterioro severo, reintervención o muerte atribuible a la válvula. Una válvula puede deteriorarse en la ecografía sin fallar, y puede fallar por trombosis o endocarditis sin deteriorarse.
NOTION es el único ensayo aleatorizado con diez años de seguimiento: 280 pacientes de riesgo bajo, con la CoreValve de primera generación. El deterioro estructural severo fue menos frecuente con TAVI, 1,5% frente a 10,0% (HR 0,2; IC95% 0,04–0,7), y la falla protésica no difirió: 9,7% frente a 13,8%. Muerte, ACV e infarto tampoco. Lo que pagó el TAVI fue más marcapasos y más fuga paravalvular.
En riesgo intermedio, dos análisis publicados juntos en JACC en junio de 2026 llegan a conclusiones opuestas, y la diferencia es la válvula. Con la Sapien XT de segunda generación (PARTNER 2A, n=1.910) la mortalidad a diez años fue 86,1% frente a 82,8% con cirugía, y la reintervención 6,3% frente a 1,6%; el exceso se concentró en el acceso transtorácico. Con la Sapien 3 de tercera generación (registro P2S3i, emparejado) no hubo diferencia: 83,4% frente a 82,3% en mortalidad, y 2,0% frente a 1,9% en reintervención.
- Advertencia metodológica: más del 90% de ambos brazos de PARTNER 2A había fallecido a los diez años. Una mortalidad competitiva de ese tamaño limita cualquier conclusión firme sobre supervivencia.
- En riesgo bajo el reloj va más corto: a siete años en PARTNER 3 la falla protésica fue 6,9% con TAVI y 7,3% con cirugía; a cinco, 3,3% frente a 3,8%.
Durabilidad, en cifras
- NOTION, 10 años, riesgo bajo (RCT, n=280): deterioro estructural severo 1,5% vs 10,0% a favor del TAVI; falla protésica 9,7% vs 13,8%, sin diferencia.
- PARTNER 3, 7 años, riesgo bajo (RCT, n=1.000, Sapien 3): falla protésica 6,9% vs 7,3%.
- PARTNER 2A, 10 años, riesgo intermedio (RCT, n=1.910, Sapien XT): reintervención 6,3% vs 1,6%.
- Registro P2S3i, 10 años, riesgo intermedio (emparejado, Sapien 3): reintervención 2,0% vs 1,9%.
- El diseño de la válvula pesa más que la técnica: la misma vía, con una generación de diferencia, cambia el resultado a diez años.
Marcapasos, fuga y endocarditis: el precio de cada vía
El costo del TAVI es eléctrico y de sellado. En SURTAVI, con válvula autoexpandible en riesgo intermedio, el 39,1% de los pacientes con TAVI llevaba marcapasos a cinco años, frente al 15,1% con cirugía; la fuga paravalvular moderada o severa fue 3,0% frente a 0,7%, y la reintervención 3,5% frente a 1,9%, concentrada en los dos primeros años. A cambio, el gradiente medio fue menor con TAVI (8,6 frente a 11,2 mmHg) y el área valvular mayor.
La endocarditis protésica es la complicación que más se teme y la que menos separa a las dos vías. En cuatro ensayos aleatorizados (3.761 pacientes) la endocarditis global fue 2,0% con TAVI y 1,3% con cirugía a 3,4 años de media, sin diferencia estadística. Los meta-análisis que suman registros grandes van en la misma dirección o a favor del TAVI: uno de 2025, con 14 estudios y 268.870 pacientes, dio un riesgo relativo de 0,76 (IC95% 0,61–0,96) a favor del TAVI, y otro con 118.443 pacientes no encontró diferencia.
Lo que sí es igual de grave en las dos vías es la endocarditis una vez que ocurre: la mortalidad hospitalaria ronda un tercio (34,4% tras TAVI y 31,8% tras cirugía en la revisión de 118.443 pacientes). El riesgo sube con válvula sobre válvula, con marcapasos y con enfermedad renal crónica.
Complicaciones, en cifras
- Marcapasos a 5 años (SURTAVI, RCT, autoexpandible): 39,1% TAVI vs 15,1% cirugía.
- Fuga paravalvular moderada o severa a 5 años (SURTAVI): 3,0% vs 0,7%.
- Endocarditis en 4 RCT (3.761 pacientes, 3,4 años): 2,0% vs 1,3%, sin diferencia.
- Endocarditis en 14 estudios (268.870 pacientes, 3 de ellos RCT): RR 0,76 (IC95% 0,61–0,96) a favor del TAVI; mortalidad a 30 días de la endocarditis sin diferencia (OR 1,29; IC95% 0,98–1,69).
- Incidencia anual de endocarditis en las dos vías: entre 1 y 2% por paciente-año; mortalidad hospitalaria de la endocarditis, alrededor de un tercio.
- Factores que suben el riesgo de endocarditis: válvula sobre válvula (RR 2,88), marcapasos (HR 1,91) y enfermedad renal crónica (HR 2,08).
Riesgo quirúrgico intermedio y alto: dónde el TAVI ya ganó su lugar
El TAVI nació para quien no podía operarse y subió un escalón de riesgo por ensayo. En riesgo alto, PARTNER 1A no encontró diferencia en mortalidad a cinco años (67,8% con TAVI frente a 62,4% con cirugía; p=0,76), y el CoreValve US Pivotal de alto riesgo fue el único ensayo que mostró menos mortalidad con TAVI a un año: 14,2% frente a 19,1%. En riesgo intermedio, SURTAVI empató a cinco años y PARTNER 2A mostró a diez que la válvula de segunda generación pagó en reintervención.
La guía europea de 2025 convirtió esa evidencia en una regla de edad, no sólo de riesgo: TAVI recomendado desde los 70 años en anatomía apta (clase I, nivel A) y cirugía por debajo de 70 si el riesgo quirúrgico es bajo (clase I, nivel A). Entre las dos, decide el heart team con comorbilidades, esperanza de vida, anatomía y una pregunta nueva: qué válvula cabrá dentro de ésta cuando falle en quince años.
Cómo elegir, según la guía ESC/EACTS 2025
- 70 años o más y anatomía apta para vía femoral: TAVI (clase I, nivel A).
- Menos de 70 años con riesgo quirúrgico bajo: cirugía (clase I, nivel A).
- Riesgo quirúrgico alto a cualquier edad: TAVI, con la evidencia de PARTNER 1A y CoreValve High Risk.
- Anatomía desfavorable para catéter, o coronaria que exige cirugía: cirugía aunque la edad diga TAVI.
- En todos los casos, planificar la segunda válvula: el TAVI de hoy condiciona el de dentro de quince años.
Estenosis aórtica severa asintomática: cuándo intervenir
Durante veinte años la regla fue esperar el síntoma. Cuatro ensayos aleatorizados la cambiaron, y en 2025 la guía europea subió la intervención en la estenosis severa asintomática con fracción de expulsión conservada a clase IIa, nivel A, si el riesgo del procedimiento es bajo. Los cuatro ensayos no dicen lo mismo, y la diferencia está en a quién reclutaron.
| Ensayo (n) | Intervención | Pacientes | Desenlace principal | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| RECOVERY (145) | Cirugía temprana vs vigilancia | Estenosis muy severa; media 64 años | Muerte operatoria o cardiovascular | 1% vs 15% a 6,2 años de mediana (HR 0,09) |
| AVATAR (157) | Cirugía temprana vs vigilancia | Severa, prueba de esfuerzo negativa; media 67 años | Muerte, insuficiencia cardiaca, infarto o ACV | 15,2% vs 34,7% a 32 meses; 23,1% vs 46,8% a 63 meses |
| EVOLVED (224) | Cirugía (75%) o TAVI (25%) temprano vs manejo conservador | Severa con fibrosis miocárdica en resonancia; media 73 años | Muerte u hospitalización no planeada por la estenosis | HR 0,79 (IC95% 0,44–1,43): sin diferencia; hospitalizaciones HR 0,37 (IC95% 0,16–0,88) |
| EARLY TAVR (901) | TAVI temprano vs vigilancia | Severa, 65 años o más, asintomática confirmada por esfuerzo | Muerte, ACV u hospitalización cardiovascular no planeada | 26,8% vs 45,3% (HR 0,50) a 3,8 años de mediana; NNT 6 |
RECOVERY y AVATAR reclutaron pacientes más jóvenes y con estenosis más severa, y ahí la cirugía temprana redujo eventos duros. EVOLVED escogió a los pacientes por fibrosis en la resonancia, más viejos y con estenosis menos severa, y no encontró diferencia en muerte: sólo menos hospitalizaciones. EARLY TAVR es el más grande y el único hecho con catéter, y su beneficio lo impulsan las hospitalizaciones, no la muerte ni el ACV.
En qué estadio intervenir, con la evidencia de 2026
- Estenosis severa con síntomas: intervenir. Es la indicación de siempre y ningún ensayo la discute.
- Severa asintomática con fracción de expulsión menor de 50% sin otra causa, o con síntomas en la prueba de esfuerzo: intervenir; la guía europea de 2025 lo mantiene como clase I.
- Severa asintomática con fracción conservada y riesgo bajo del procedimiento: intervenir es razonable (clase IIa, nivel A, ESC/EACTS 2025), con EARLY TAVR, AVATAR y RECOVERY detrás.
- «Asintomático» se confirma con prueba de esfuerzo y ecocardiograma seriado; en EARLY TAVR y AVATAR fue criterio de entrada. Que la persona diga que está bien no basta.
- El beneficio probado es en hospitalizaciones y calidad de vida; en mortalidad sólo lo muestran RECOVERY y AVATAR, que son pequeños. La discrepancia con EVOLVED sigue abierta.
Si hay coronaria además de válvula, primero la válvula
PRO-TAVI (The Lancet) aleatorizó a 466 pacientes con mediana de 81 años que necesitaban TAVI y tenían además enfermedad coronaria, a intervencionismo coronario previo o diferido.
PRO-TAVI, en cifras
- Compuesto a un año: 24% difiriendo la coronaria vs 26% interviniéndola antes (no inferior; HR 0,89).
- Sangrado mayor: 6% vs 15%, nueve puntos absolutos a favor de tratar primero la válvula. NNT de 11.
- La estrategia: válvula primero, y la coronaria se decide después, con el paciente ya sin estenosis.
Por qué la durabilidad del TAVI es una pregunta tan reciente
El primer implante valvular transcatéter en humano lo realizó Alain Cribier en Ruan en 2002: la técnica es más joven que buena parte de sus pacientes. La cirugía lleva décadas de ventaja en seguimiento acumulado, y esa asimetría, no una diferencia de resultados, es lo que durante años obligó a discutir el TAVI con datos a uno y dos años. NOTION cerró la primera década en 2024; PARTNER 3 y Evolut Low Risk la cerrarán hacia 2029.
Revisión y fuentes
Revisado por Dr. Fernando Gómez Peña · Cardiólogo Intervencionista · el 14 de septiembre de 2026
Fuentes
- NOTION a 10 años. Thyregod y cols., Eur Heart J, 2024;45:1116–24
- PARTNER 3 a 5 años. Mack y cols., N Engl J Med, 2023
- PARTNER 3 a 7 años. N Engl J Med, 2025
- PARTNER 2A a 10 años. J Am Coll Cardiol, 2026
- Evolut Low Risk a 5 años. Forrest y cols., J Am Coll Cardiol, 2025
- SURTAVI a 5 años. Van Mieghem y cols., JAMA Cardiol, 2022
- PARTNER 1A a 5 años. Mack y cols., The Lancet, 2015
- CoreValve US Pivotal High Risk. Adams y cols., N Engl J Med, 2014
- PRO-TAVI. The Lancet
- EARLY TAVR
- RECOVERY. Kang y cols., N Engl J Med, 2020
- AVATAR. Banovic y cols., Circulation, 2022
- EVOLVED. Loganath y cols., JAMA, 2024
- Endocarditis tras TAVI en ensayos aleatorizados. Kolte y cols., Am J Cardiol, 2018
- Guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías. Eur Heart J, 2025
En CAREM360
Todo lo que hay sobre cardiología intervencionista: tavi y pci
Pon a prueba lo que leíste
15 preguntas de casos clínicos sobre este tema, con su respuesta explicada y revisadas antes de publicarse.
Ver las tarjetasPreguntas frecuentes
Lo que más se pregunta
¿El TAVI dura tanto como la cirugía?
A diez años sólo hay datos con válvulas de primera y segunda generación. En NOTION (riesgo bajo, CoreValve) el deterioro estructural severo fue menor con TAVI (1,5% frente a 10,0%) y la falla protésica no difirió (9,7% frente a 13,8%). En riesgo intermedio, con la Sapien XT la reintervención fue 6,3% frente a 1,6%; con la Sapien 3, 2,0% frente a 1,9%. Con las válvulas actuales el seguimiento aleatorizado llega a cinco o siete años, y ahí la falla protésica es igual en las dos vías.
¿TAVI o cirugía a los 65 años con riesgo quirúrgico bajo?
La guía ESC/EACTS 2025 recomienda cirugía por debajo de los 70 años cuando el riesgo quirúrgico es bajo (clase I, nivel A) y TAVI a partir de los 70 en anatomía apta (clase I, nivel A). Los ensayos de riesgo bajo reclutaron pacientes con edad media de 73 a 79 años, así que para alguien de 65 la evidencia aleatorizada a largo plazo no existe. El heart team pesa además la anatomía y qué válvula cabrá dentro de la primera cuando falle.
¿La endocarditis es más frecuente después de un TAVI?
No. En cuatro ensayos aleatorizados (3.761 pacientes) la endocarditis global fue 2,0% con TAVI y 1,3% con cirugía, sin diferencia; un meta-análisis de 2025 con 268.870 pacientes dio un riesgo relativo de 0,76 a favor del TAVI, y otro con 118.443 no encontró diferencia. La incidencia ronda 1 a 2% por paciente-año en las dos vías, y la mortalidad hospitalaria de una endocarditis protésica ronda un tercio en ambas.
¿Se debe intervenir una estenosis aórtica severa sin síntomas?
Con fracción de expulsión conservada y riesgo bajo del procedimiento, la guía ESC/EACTS 2025 lo considera razonable (clase IIa, nivel A). EARLY TAVR (901 pacientes) encontró muerte, ACV u hospitalización cardiovascular no planeada en 26,8% con TAVI temprano frente a 45,3% en vigilancia (HR 0,50; NNT 6); AVATAR y RECOVERY, con cirugía, redujeron eventos duros en pacientes más jóvenes; EVOLVED, con pacientes seleccionados por fibrosis, no encontró diferencia en muerte. La ausencia de síntomas se confirma con prueba de esfuerzo.
¿Hay que revascularizar las coronarias antes de un TAVI?
PRO-TAVI, en 466 pacientes con una mediana de 81 años, encontró que diferir el intervencionismo coronario no fue inferior a hacerlo antes (24% frente a 26% en el compuesto a un año; HR 0,89) y redujo el sangrado mayor del 15% al 6%. La estrategia de tratar primero la válvula resultó la más segura.
Newsletter semanal · gratis
Lo nuevo sobre cardiología intervencionista, en el semanal de los lunes
Este tema ya salió en 5 números del semanal de CAREM360. Cada lunes trae los ensayos y las guías de la semana, más una viñeta clínica para resolver con su respuesta explicada. Lo firma un cardiólogo.
Esto es una muestra de lo que hay dentro
Las ponencias magistrales del congreso, los cursos y el archivo de las cuatro ediciones viven en CAREM360 Pro. Lo de esta página se queda abierto.
Ver qué incluye Pro