¿Válvula por catéter o cirugía, a quién, y cuándo? En 2025 y 2026 la pregunta cambió de escala: los ensayos de riesgo bajo llegaron a cinco y siete años, el primero de todos a diez, y la guía europea de 2025 bajó a 70 años la edad desde la que el TAVI es la primera opción. Esta página compara las dos vías cara a cara, con sus números, y dice dónde la evidencia todavía no alcanza.
TAVI frente a cirugía, cara a cara: los ensayos por nivel de riesgo
Los ensayos aleatorizados se ordenan por el riesgo quirúrgico de quienes entraron, y ése es el primer filtro: un resultado en riesgo intermedio no se traslada a un paciente de 62 años sin comorbilidad. En todos los niveles el patrón se repite. El TAVI gana el primer año, con menos muerte, ACV y hospitalización; después las curvas se juntan, y a cinco años ningún ensayo separa a los dos brazos en muerte o ACV.
| Ensayo (n) · riesgo | Válvula | Plazo | Desenlace principal, TAVI vs cirugía | Lo que separa a los brazos |
|---|---|---|---|---|
| NOTION (280) · bajo | CoreValve, 1.ª generación | 10 años | Muerte, ACV o infarto: sin diferencia | Deterioro estructural severo 1,5% vs 10,0% (HR 0,2; IC95% 0,04–0,7); falla protésica 9,7% vs 13,8%, sin diferencia; más marcapasos y fuga con TAVI |
| PARTNER 3 (1.000) · bajo | Sapien 3 | 5 y 7 años | Muerte, ACV u hospitalización: 22,8% vs 27,2% a 5 años (p=0,07); 34,6% vs 37,2% a 7 | La ventaja es del primer año (8,5% vs 15,6%; HR 0,52); muerte a 7 años 19,5% vs 16,8%; falla protésica 6,9% vs 7,3% |
| Evolut Low Risk (1.414) · bajo | Evolut, autoexpandible | 5 años | Muerte o ACV incapacitante: 15,5% vs 16,4% (p=0,47) | Muerte 13,5% vs 14,9%; gradiente medio 10,7 vs 12,8 mmHg a favor del TAVI |
| SURTAVI (1.660) · intermedio | CoreValve / Evolut R | 5 años | Muerte o ACV incapacitante: 31,3% vs 30,8% (HR 1,02; IC95% 0,85–1,22) | Reintervención 3,5% vs 1,9%, casi toda en los dos primeros años; marcapasos 39,1% vs 15,1%; fuga moderada o severa 3,0% vs 0,7% |
| PARTNER 2A (1.910) · intermedio | Sapien XT, 2.ª generación | 10 años | Mortalidad 86,1% vs 82,8%; reintervención 6,3% vs 1,6% | El exceso se concentró en el acceso transtorácico; por vía femoral 83,9% vs 82,1% |
| Registro P2S3i (emparejado) · intermedio | Sapien 3, 3.ª generación | 10 años | Mortalidad 83,4% vs 82,3%; reintervención 2,0% vs 1,9% | Sin diferencia, con planificación sistemática por tomografía |
Durabilidad: lo que se sabe a diez años y lo que falta
Dos conceptos distintos. El deterioro estructural es el daño de la propia prótesis (calcificación, engrosamiento, desgarro de un velo), medido por gradiente o regurgitación. La falla protésica es lo que le importa al paciente: deterioro severo, reintervención o muerte atribuible a la válvula. Una válvula puede deteriorarse en la ecografía sin fallar, y puede fallar por trombosis o endocarditis sin deteriorarse.
NOTION es el único ensayo aleatorizado con diez años de seguimiento: 280 pacientes de riesgo bajo, con la CoreValve de primera generación. El deterioro estructural severo fue menos frecuente con TAVI, 1,5% frente a 10,0% (HR 0,2; IC95% 0,04–0,7), y la falla protésica no difirió: 9,7% frente a 13,8%. Muerte, ACV e infarto tampoco. Lo que pagó el TAVI fue más marcapasos y más fuga paravalvular.
En riesgo intermedio, dos análisis publicados juntos en JACC en junio de 2026 llegan a conclusiones opuestas, y la diferencia es la válvula. Con la Sapien XT de segunda generación (PARTNER 2A, n=1.910) la mortalidad a diez años fue 86,1% frente a 82,8% con cirugía, y la reintervención 6,3% frente a 1,6%; el exceso se concentró en el acceso transtorácico. Con la Sapien 3 de tercera generación (registro P2S3i, emparejado) no hubo diferencia: 83,4% frente a 82,3% en mortalidad, y 2,0% frente a 1,9% en reintervención.
- Advertencia metodológica: más del 90% de ambos brazos de PARTNER 2A había fallecido a los diez años. Una mortalidad competitiva de ese tamaño limita cualquier conclusión firme sobre supervivencia.
- En riesgo bajo el reloj va más corto: a siete años en PARTNER 3 la falla protésica fue 6,9% con TAVI y 7,3% con cirugía; a cinco, 3,3% frente a 3,8%.
Marcapasos, fuga y endocarditis: el precio de cada vía
El costo del TAVI es eléctrico y de sellado. En SURTAVI, con válvula autoexpandible en riesgo intermedio, el 39,1% de los pacientes con TAVI llevaba marcapasos a cinco años, frente al 15,1% con cirugía; la fuga paravalvular moderada o severa fue 3,0% frente a 0,7%, y la reintervención 3,5% frente a 1,9%, concentrada en los dos primeros años. A cambio, el gradiente medio fue menor con TAVI (8,6 frente a 11,2 mmHg) y el área valvular mayor.
La endocarditis protésica es la complicación que más se teme y la que menos separa a las dos vías. En cuatro ensayos aleatorizados (3.761 pacientes) la endocarditis global fue 2,0% con TAVI y 1,3% con cirugía a 3,4 años de media, sin diferencia estadística. Los meta-análisis que suman registros grandes van en la misma dirección o a favor del TAVI: uno de 2025, con 14 estudios y 268.870 pacientes, dio un riesgo relativo de 0,76 (IC95% 0,61–0,96) a favor del TAVI, y otro con 118.443 pacientes no encontró diferencia.
Lo que sí es igual de grave en las dos vías es la endocarditis una vez que ocurre: la mortalidad hospitalaria ronda un tercio (34,4% tras TAVI y 31,8% tras cirugía en la revisión de 118.443 pacientes). El riesgo sube con válvula sobre válvula, con marcapasos y con enfermedad renal crónica.
Riesgo quirúrgico intermedio y alto: dónde el TAVI ya ganó su lugar
El TAVI nació para quien no podía operarse y subió un escalón de riesgo por ensayo. En riesgo alto, PARTNER 1A no encontró diferencia en mortalidad a cinco años (67,8% con TAVI frente a 62,4% con cirugía; p=0,76), y el CoreValve US Pivotal de alto riesgo fue el único ensayo que mostró menos mortalidad con TAVI a un año: 14,2% frente a 19,1%. En riesgo intermedio, SURTAVI empató a cinco años y PARTNER 2A mostró a diez que la válvula de segunda generación pagó en reintervención.
La guía europea de 2025 convirtió esa evidencia en una regla de edad, no sólo de riesgo: TAVI recomendado desde los 70 años en anatomía apta (clase I, nivel A) y cirugía por debajo de 70 si el riesgo quirúrgico es bajo (clase I, nivel A). Entre las dos, decide el heart team con comorbilidades, esperanza de vida, anatomía y una pregunta nueva: qué válvula cabrá dentro de ésta cuando falle en quince años.
Estenosis aórtica severa asintomática: cuándo intervenir
Durante veinte años la regla fue esperar el síntoma. Cuatro ensayos aleatorizados la cambiaron, y en 2025 la guía europea subió la intervención en la estenosis severa asintomática con fracción de expulsión conservada a clase IIa, nivel A, si el riesgo del procedimiento es bajo. Los cuatro ensayos no dicen lo mismo, y la diferencia está en a quién reclutaron.
| Ensayo (n) | Intervención | Pacientes | Desenlace principal | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| RECOVERY (145) | Cirugía temprana vs vigilancia | Estenosis muy severa; media 64 años | Muerte operatoria o cardiovascular | 1% vs 15% a 6,2 años de mediana (HR 0,09) |
| AVATAR (157) | Cirugía temprana vs vigilancia | Severa, prueba de esfuerzo negativa; media 67 años | Muerte, insuficiencia cardiaca, infarto o ACV | 15,2% vs 34,7% a 32 meses; 23,1% vs 46,8% a 63 meses |
| EVOLVED (224) | Cirugía (75%) o TAVI (25%) temprano vs manejo conservador | Severa con fibrosis miocárdica en resonancia; media 73 años | Muerte u hospitalización no planeada por la estenosis | HR 0,79 (IC95% 0,44–1,43): sin diferencia; hospitalizaciones HR 0,37 (IC95% 0,16–0,88) |
| EARLY TAVR (901) | TAVI temprano vs vigilancia | Severa, 65 años o más, asintomática confirmada por esfuerzo | Muerte, ACV u hospitalización cardiovascular no planeada | 26,8% vs 45,3% (HR 0,50) a 3,8 años de mediana; NNT 6 |
RECOVERY y AVATAR reclutaron pacientes más jóvenes y con estenosis más severa, y ahí la cirugía temprana redujo eventos duros. EVOLVED escogió a los pacientes por fibrosis en la resonancia, más viejos y con estenosis menos severa, y no encontró diferencia en muerte: sólo menos hospitalizaciones. EARLY TAVR es el más grande y el único hecho con catéter, y su beneficio lo impulsan las hospitalizaciones, no la muerte ni el ACV.
Si hay coronaria además de válvula, primero la válvula
PRO-TAVI (The Lancet) aleatorizó a 466 pacientes con mediana de 81 años que necesitaban TAVI y tenían además enfermedad coronaria, a intervencionismo coronario previo o diferido.
Por qué la durabilidad del TAVI es una pregunta tan reciente
El primer implante valvular transcatéter en humano lo realizó Alain Cribier en Ruan en 2002: la técnica es más joven que buena parte de sus pacientes. La cirugía lleva décadas de ventaja en seguimiento acumulado, y esa asimetría, no una diferencia de resultados, es lo que durante años obligó a discutir el TAVI con datos a uno y dos años. NOTION cerró la primera década en 2024; PARTNER 3 y Evolut Low Risk la cerrarán hacia 2029.
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Preguntas frecuentes
Lo que más se pregunta
¿El TAVI dura tanto como la cirugía?
A diez años sólo hay datos con válvulas de primera y segunda generación. En NOTION (riesgo bajo, CoreValve) el deterioro estructural severo fue menor con TAVI (1,5% frente a 10,0%) y la falla protésica no difirió (9,7% frente a 13,8%). En riesgo intermedio, con la Sapien XT la reintervención fue 6,3% frente a 1,6%; con la Sapien 3, 2,0% frente a 1,9%. Con las válvulas actuales el seguimiento aleatorizado llega a cinco o siete años, y ahí la falla protésica es igual en las dos vías.
¿TAVI o cirugía a los 65 años con riesgo quirúrgico bajo?
La guía ESC/EACTS 2025 recomienda cirugía por debajo de los 70 años cuando el riesgo quirúrgico es bajo (clase I, nivel A) y TAVI a partir de los 70 en anatomía apta (clase I, nivel A). Los ensayos de riesgo bajo reclutaron pacientes con edad media de 73 a 79 años, así que para alguien de 65 la evidencia aleatorizada a largo plazo no existe. El heart team pesa además la anatomía y qué válvula cabrá dentro de la primera cuando falle.
¿La endocarditis es más frecuente después de un TAVI?
No. En cuatro ensayos aleatorizados (3.761 pacientes) la endocarditis global fue 2,0% con TAVI y 1,3% con cirugía, sin diferencia; un meta-análisis de 2025 con 268.870 pacientes dio un riesgo relativo de 0,76 a favor del TAVI, y otro con 118.443 no encontró diferencia. La incidencia ronda 1 a 2% por paciente-año en las dos vías, y la mortalidad hospitalaria de una endocarditis protésica ronda un tercio en ambas.
¿Se debe intervenir una estenosis aórtica severa sin síntomas?
Con fracción de expulsión conservada y riesgo bajo del procedimiento, la guía ESC/EACTS 2025 lo considera razonable (clase IIa, nivel A). EARLY TAVR (901 pacientes) encontró muerte, ACV u hospitalización cardiovascular no planeada en 26,8% con TAVI temprano frente a 45,3% en vigilancia (HR 0,50; NNT 6); AVATAR y RECOVERY, con cirugía, redujeron eventos duros en pacientes más jóvenes; EVOLVED, con pacientes seleccionados por fibrosis, no encontró diferencia en muerte. La ausencia de síntomas se confirma con prueba de esfuerzo.
¿Hay que revascularizar las coronarias antes de un TAVI?
PRO-TAVI, en 466 pacientes con una mediana de 81 años, encontró que diferir el intervencionismo coronario no fue inferior a hacerlo antes (24% frente a 26% en el compuesto a un año; HR 0,89) y redujo el sangrado mayor del 15% al 6%. La estrategia de tratar primero la válvula resultó la más segura.
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