Tarjetas de repaso: Vasopresores e inotrópicos

Question 1

Varón de 62 años con infarto anterior y choque cardiogénico. Ya se realizó angioplastia de la arteria culpable y cursa con dobutamina en infusión; persiste con presión arterial media de 60 mmHg y se han incrementado progresivamente las dosis de norepinefrina. ¿Cuál es la conducta indicada en este punto?

Accepted Answer

Agregar vasopresina como segundo vasopresor. El escenario descrito corresponde a vasoplejía: presión arterial media por debajo de 65 mmHg pese a terapia inotrópica adecuada con requerimiento creciente de norepinefrina, que es precisamente la indicación para añadir un segundo vasopresor. El cambio a adrenalina no corrige el problema y se asocia a peores desenlaces cardiovasculares por ser un vasoconstrictor más potente.

Question 2

Mujer de 58 años con miocardiopatía dilatada y falla cardíaca avanzada descompensada, ahora en choque cardiogénico con hipotensión y datos de hipoperfusión. ¿Cuál fármaco debe evitarse en este perfil?

Accepted Answer

Vasopresina. En falla cardíaca avanzada la vasopresina debe evitarse porque incrementa la poscarga de un ventrículo que ya está claudicando y no ofrece ningún soporte a la contractilidad. Los inotrópicos y la norepinefrina forman parte del manejo habitual de este escenario.

Question 3

Paciente con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo que ingresa hipotenso e hipoperfundido. ¿Cuál agente vasoactivo es razonable considerar en este contexto particular?

Accepted Answer

Vasopresina. La obstrucción dinámica del tracto de salida es una de las excepciones en las que la vasopresina resulta apropiada como vasopresor arterial. Los agentes con efecto inotrópico o vasodilatador, como dobutamina o milrinona, empeoran la obstrucción dinámica y no son la elección en este perfil.

Question 4

Hombre de 70 años con cardiopatía isquémica crónica, tratado durante años con betabloqueador, que ingresa en choque cardiogénico con hipoperfusión. Según el perfil farmacológico expuesto, ¿cuál inotrópico se prefiere?

Accepted Answer

Levosimendán. El betabloqueo crónico produce regulación a la baja de los receptores beta, por lo que un betagonista tiene menor eficacia; el levosimendán aumenta la contractilidad por una vía distinta de la beta-adrenérgica. Dobutamina, dopamina y epinefrina dependen justamente de los receptores que están regulados a la baja.

Question 5

Paciente con hipertensión arterial pulmonar conocida que desarrolla falla ventricular derecha con hipoperfusión. ¿Por qué el levosimendán es el inotrópico de elección en este escenario?

Accepted Answer

Aumenta la contractilidad y reduce la poscarga de la circulación pulmonar. El levosimendán combina sensibilización al calcio con vasodilatación sistémica y, sobre todo, pulmonar, de modo que el ventrículo derecho se vacía contra una resistencia menor mientras mejora su contractilidad. El efecto mitocondrial corresponde a los mitotropos, no al mecanismo principal aquí descrito.

Question 6

Paciente con insuficiencia cardíaca crónica en tratamiento prolongado con betabloqueador ingresa por descompensación con hipoperfusión y muestra respuesta hemodinámica escasa a la dobutamina. ¿Cuál es la explicación farmacológica?

Accepted Answer

Menor disponibilidad de receptores beta adrenérgicos por recaptura. La exposición crónica al betabloqueador provoca recaptura de los receptores beta adrenérgicos, de modo que el betagonista encuentra menos receptores disponibles y su efecto inotrópico se atenúa. En estos casos conviene aumentar el calcio intracelular por una vía que evite el paso por el receptor beta.

Question 7

Al comparar vasopresores en el paciente con choque cardiogénico, ¿qué se ha observado con la adrenalina frente a noradrenalina o vasopresina?

Accepted Answer

Incrementa los desenlaces cardiovasculares adversos por mayor isquemia distal. La adrenalina es un vasoconstrictor más potente y ese efecto puede producir isquemia distal, lo que se traduce en más desenlaces cardiovasculares adversos frente a noradrenalina o vasopresina. Las combinaciones de noradrenalina con dobutamina o levosimendán son las que se describen como más seguras.

Question 8

Respecto al azul de metileno en vasoplejía refractaria a norepinefrina y vasopresina, ¿cuál afirmación corresponde a lo expuesto?

Accepted Answer

Su único nicho es la vasoplejía posterior a circulación extracorpórea, como recomendación de experto. El único escenario en el que se le reconoce alguna utilidad clínica es la vasoplejía posbomba en cirugía cardíaca, y aun ahí se trata de recomendación de experto, sin estudios aleatorizados que demuestren impacto. En vasoplejía por sepsis no se le atribuye ningún papel.

Question 9

En el paciente con síndrome cardiorrenal, ¿cuál es el fundamento para elegir dopamina dentro del esquema vasoactivo?

Accepted Answer

Favorece la perfusión esplácnica y con ello la perfusión renal. La dopamina se ubica en el síndrome cardiorrenal porque mejora la perfusión esplácnica y, en consecuencia, la llegada de flujo al riñón. La sensibilización de la troponina C corresponde al levosimendán y la inhibición de fosfodiesterasa a la milrinona.