¿A quién con enfermedad del tronco coronario izquierdo se le ofrece un stent y a quién cirugía? Durante cuarenta años la respuesta fue una sola: cirugía. Cuatro ensayos aleatorizados, dos meta-análisis de datos individuales y dos guías que no coinciden convirtieron esa regla en una decisión por paciente. Esta página pone los números de cada uno, y dónde discrepan.
De dónde viene la regla «tronco es cirugía»
La regla nació en 1976, con un subgrupo del estudio cooperativo de la Administración de Veteranos de Estados Unidos: 113 pacientes con angina y lesión significativa del tronco, 53 con tratamiento médico y 60 con cirugía. A los dos años habían muerto 19 de los 53 con fármacos y 12 de los 60 operados. Fue la primera vez que un ensayo enseñó que operar un tronco salvaba vidas, en una época en que la mortalidad operatoria del propio estudio bajó de 25% en los dos primeros años a 7% en los tres últimos.
El registro CASS lo confirmó a escala: en 1.492 pacientes con tronco, la supervivencia a tres años fue 91% con cirugía y 69% con tratamiento médico. Con eso el tema quedó cerrado para el catéter durante dos décadas. El primer stent en tronco no protegido lo publicó el grupo de Seung-Jung Park en Seúl en 1998: 42 pacientes con función ventricular normal, y la conclusión de que era una alternativa en casos seleccionados.
La historia, en cifras
- Estudio cooperativo de la VA, 1976 (RCT, subgrupo n=113): a dos años murieron 12 de 60 operados y 19 de 53 con tratamiento médico.
- Registro CASS (n=1.492 con tronco): supervivencia a tres años 91% con cirugía y 69% con tratamiento médico; a quince años, 37% frente a 27%.
- Primer stent en tronco no protegido: Park y cols., Seúl, 1998, 42 pacientes con función ventricular normal.
- La regla «tronco es cirugía» se escribió contra el tratamiento médico de los años setenta, no contra el stent farmacoactivo. Ése es el vacío que los cuatro ensayos vinieron a llenar.
Los cuatro ensayos, uno por uno
Cuatro ensayos aleatorizaron tronco no protegido a stent farmacoactivo o cirugía, y ninguno midió lo mismo. SYNTAX incluyó el tronco como cohorte dentro de un ensayo de enfermedad compleja, con stent de primera generación. PRECOMBAT, en Corea, usó también primera generación pero con ultrasonido intravascular en más del 91% de los stents. NOBLE, en el norte de Europa, y EXCEL, el más grande, usaron stents de segunda generación y llegaron a conclusiones opuestas.
| Ensayo (n) · stent | Plazo | Desenlace principal | PCI vs cirugía | Lo que separa a los brazos |
|---|---|---|---|---|
| SYNTAX, cohorte de tronco (705) · Taxus, 1.ª generación | 10 años (SYNTAXES) | Mortalidad | 29,7% vs 31,9%, sin diferencia | En tres vasos la cirugía ganó (29,2% vs 21,9%; HR 1,43); en el tronco, no |
| PRECOMBAT (600) · Cypher, 1.ª generación, IVUS >91% | 10 años | Muerte, infarto, ACV o revascularización | 29,8% vs 24,7% (HR 1,25; IC95% 0,93–1,69) | Muerte, infarto o ACV 18,2% vs 17,5%; mortalidad 14,5% vs 13,8%; reintervención del vaso HR 1,98 (IC95% 1,21–3,21) |
| NOBLE (1.201) · Biomatrix, 2.ª generación | 5 años | Muerte, infarto no periprocedimiento, ACV o revascularización | 28,4% vs 19,0% (HR 1,58; IC95% 1,24–2,01): cirugía superior | Mortalidad 9,4% vs 8,7% (HR 1,08); infarto espontáneo 7,6% vs 2,7% (HR 2,99); reintervención 17,1% vs 10,2% |
| EXCEL (1.905) · Xience, 2.ª generación | 5 años | Muerte, infarto o ACV | 22,0% vs 19,2% (p=0,13): no inferior | Mortalidad por cualquier causa 13,0% vs 9,9% (OR 1,38; IC95% 1,03–1,85); infarto periprocedimiento a 30 días 3,9% vs 6,3% |
Lo que los cuatro dicen juntos
- Mortalidad: ninguno de los cuatro la separó en su análisis principal; EXCEL la enseñó como desenlace secundario (13,0% vs 9,9%) y NOBLE no (9,4% vs 8,7%).
- Infarto espontáneo y reintervención: más con stent en los cuatro. En NOBLE, infarto no periprocedimiento HR 2,99 y reintervención HR 1,73; en PRECOMBAT, reintervención del vaso HR 1,98.
- Infarto periprocedimiento: más con cirugía (EXCEL a 30 días: 6,3% vs 3,9%). Según cómo se cuente el infarto, el compuesto cambia de signo.
- Cuanto más compleja la anatomía, peor le va al stent: SYNTAXES lo mostró en tres vasos, no en el tronco aislado.
EXCEL y NOBLE se contradicen, y la diferencia está en qué contaron
NOBLE concluyó que la cirugía era superior; EXCEL, que el stent no era inferior. Los dos reclutaron tronco no protegido con stents de segunda generación en los mismos años. La diferencia está en el desenlace: NOBLE contó el infarto no periprocedimiento y la revascularización repetida, que castigan al stent; EXCEL contó el infarto periprocedimiento con una definición basada en enzimas, que castiga a la cirugía, y dejó la revascularización fuera del compuesto principal.
En diciembre de 2019 un programa de la BBC recogió la denuncia de David Taggart, cirujano y expresidente del comité quirúrgico de EXCEL: que los datos con la definición universal de infarto no se habían publicado y que la mortalidad a cinco años, 13,0% frente a 9,9%, se había minimizado. Los investigadores lo negaron, y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica retiró su respaldo a la recomendación de tronco de la guía ESC/EACTS de 2018, que daba clase I a la PCI con SYNTAX bajo. La polémica no cambió los números; cambió qué número se mira primero.
Cómo leer dos ensayos que se contradicen
- Mismo paciente, mismo tipo de stent, distinto desenlace principal: NOBLE incluyó la revascularización repetida y el infarto espontáneo; EXCEL, el infarto periprocedimiento por enzimas.
- Con desenlaces que favorecen a la cirugía, la cirugía gana; con desenlaces que favorecen al stent, empatan. El desenlace que no depende de definiciones es la muerte, y ahí ninguno de los dos separó a los brazos en su análisis principal.
- EXCEL: mortalidad a 5 años 13,0% vs 9,9% (OR 1,38; IC95% 1,03–1,85) como desenlace secundario; el compuesto principal 22,0% vs 19,2% (p=0,13).
- La EACTS retiró en 2019 su respaldo a la recomendación de tronco de la guía 2018, y la guía europea de 2024 volvió a poner a la cirugía como vía preferida.
Lo que dicen los datos individuales a cinco y a diez años
Con los cuatro ensayos juntos la pregunta de la mortalidad se puede contestar. El meta-análisis de datos individuales de 2021 (Sabatine y cols., The Lancet) reunió a los 4.394 pacientes: a cinco años murió el 11,2% con stent y el 10,2% con cirugía (HR 1,10; IC95% 0,91–1,32; p=0,33). El análisis bayesiano dio 85,7% de probabilidad de que la mortalidad fuera mayor con stent, y también que esa diferencia, si existe, es menor de 1% en cinco años. El infarto espontáneo (6,2% frente a 2,6%; HR 2,35) y la revascularización repetida (18,3% frente a 10,7%; HR 1,78) fueron más frecuentes con stent; el ACV no difirió.
En 2026 el mismo conjunto llegó a diez años (Bergmark y cols., EuroPCR 2026), con seguimiento a diez años de SYNTAX, PRECOMBAT y NOBLE y a cinco de EXCEL: mortalidad 23,5% con stent y 23,1% con cirugía, sin diferencia. Entre 0 y 5 años el HR fue 1,09 (IC95% 0,91–1,31) y entre 5 y 10, 0,96 (IC95% 0,77–1,20): la ligera desventaja temprana del stent no se acumula. Sin diferencia por SYNTAX score, por diabetes ni por enfermedad multivaso.
| Análisis | Plazo | Mortalidad, PCI vs cirugía | Bayes | Lo demás |
|---|---|---|---|---|
| Sabatine y cols., The Lancet 2021 | 5 años | 11,2% vs 10,2% (HR 1,10; IC95% 0,91–1,32) | 85,7% de probabilidad de más muerte con PCI; la diferencia, más probable que no, <1% en 5 años | Infarto espontáneo 6,2% vs 2,6% (HR 2,35); reintervención 18,3% vs 10,7% (HR 1,78); ACV 2,7% vs 3,1% |
| Bergmark y cols., EuroPCR 2026 | 10 años | 23,5% vs 23,1%, sin diferencia; 0–5 años HR 1,09; 5–10 años HR 0,96 | 61,9% de probabilidad de más muerte con PCI; 31,6% de que la diferencia sea ≥1%; 5,0% de que sea ≥2,5% | Sin diferencia por SYNTAX score, diabetes ni multivaso |
Los datos individuales, en cifras
- A cinco años: 11,2% vs 10,2% de mortalidad (HR 1,10; IC95% 0,91–1,32), 4.394 pacientes, cuatro RCT.
- A diez años: 23,5% vs 23,1%, sin diferencia, y sin diferencia entre 5 y 10 años (HR 0,96).
- Lo que sí cuesta el stent: más infarto espontáneo (HR 2,35) y más reintervención (HR 1,78) a cinco años.
- Lo que no cuesta: ACV (2,7% vs 3,1%) ni mortalidad a diez años, en ningún estrato de SYNTAX score.
- La probabilidad de que la diferencia de mortalidad a diez años llegue a 2,5 puntos es de 5%. Ése es el tamaño de la duda que queda.
La PCI de tronco que funciona: técnica, ultrasonido y volumen
Los resultados de arriba son los de centros de ensayo. PRECOMBAT guió más del 91% de sus stents con ultrasonido intravascular, y ésa es la práctica con la que sus curvas empataron a diez años. En 2026 tres ensayos de IVUS presentados a la vez matizaron el «siempre»: OPTIMAL (n=806) aleatorizó tronco no protegido a stent guiado por IVUS o por angiografía y dio 34% frente a 31% de eventos (HR 1,11; p=0,40), sin beneficio en centros de alto volumen. Donde el IVUS sí rindió fue en la bifurcación con técnica DK crush: redujo el fallo del vaso a la mitad (NNT 12).
Lo que hace que un stent de tronco rinda como en los ensayos
- Ultrasonido intravascular para medir y expandir: en PRECOMBAT fue rutina (>91%).
- OPTIMAL (RCT, n=806): en tronco no protegido y manos expertas, el IVUS rutinario no redujo eventos (34% vs 31%; HR 1,11; p=0,40). El beneficio es específico de contexto.
- Bifurcación con DK crush: el IVUS redujo el fallo del vaso a la mitad (NNT 12).
- Anatomía: con SYNTAX ≤22 los ensayos y las dos guías coinciden; con SYNTAX ≥33 la cirugía sigue siendo la referencia aunque el meta-análisis a diez años no separe la mortalidad.
Qué dicen las guías, y por qué no dicen lo mismo
La guía europea de síndromes coronarios crónicos de 2024 recomienda la cirugía como vía preferida en el tronco (clase I, nivel A), por menos infarto espontáneo y menos reintervención, y la PCI como alternativa cuando la complejidad es baja (SYNTAX ≤22) y la revascularización puede ser igual de completa. La guía americana de revascularización de 2021 da clase I a la cirugía frente al tratamiento médico y clase 2a a la PCI en complejidad baja o intermedia cuando el paciente es apto para las dos vías.
Las dos leen los mismos ensayos. La europea pesa el infarto espontáneo y la reintervención, que favorecen a la cirugía; la americana pesa la mortalidad, que empata. Al cierre de agosto de 2026 ninguna de las dos incorpora todavía el meta-análisis a diez años.
Cómo decidir, con las dos guías en la mano
- Tronco con SYNTAX ≤22 y paciente apto para las dos vías: PCI o cirugía, con la misma mortalidad; la conversación es sobre infarto espontáneo y reintervención (más con stent) frente a la recuperación de una esternotomía.
- SYNTAX ≥33, diabetes con multivaso o anatomía que el stent no cubre completa: cirugía, con las dos guías.
- Riesgo quirúrgico alto o negativa a operarse: PCI de tronco con IVUS en un centro de volumen; los ensayos exigían aptitud para las dos vías, así que ahí la evidencia es de registros.
- El heart team decide y el paciente entra en la decisión; ninguna guía la deja al hemodinamista ni al cirujano solos.
Revisión y fuentes
Revisado por Dr. Fernando Gómez Peña · Cardiólogo Intervencionista · el 21 de septiembre de 2026
Fuentes
- Estudio cooperativo de la Administración de Veteranos, subgrupo de tronco. Takaro y cols., Circulation, 1976
- Registro CASS, enfermedad del tronco. Circulation, 1981 y 1995
- Primeros stents en tronco no protegido. Park y cols., J Am Coll Cardiol, 1998
- SYNTAXES (SYNTAX a 10 años). Thuijs y cols., The Lancet, 2019
- PRECOMBAT a 10 años. Park y cols., Circulation, 2020
- NOBLE a 5 años. Holm y cols., The Lancet, 2020
- EXCEL a 5 años. Stone y cols., N Engl J Med, 2019
- Meta-análisis de datos individuales de PCI frente a cirugía en el tronco. Sabatine y cols., The Lancet, 2021
- Seguimiento a 10 años del mismo meta-análisis. Bergmark y cols., EuroPCR, 2026
- Guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos
- Guía ACC/AHA/SCAI 2021 de revascularización coronaria
En CAREM360
Todo lo que hay sobre tronco coronario: pci o cirugía
Preguntas frecuentes
Lo que más se pregunta
¿Es peor el stent que la cirugía en el tronco coronario?
En mortalidad, no: a diez años murió el 23,5% con stent y el 23,1% con cirugía en 4.394 pacientes de cuatro ensayos, sin diferencia y sin gradiente por SYNTAX score. Lo que sí es más frecuente con stent es el infarto espontáneo (6,2% frente a 2,6% a cinco años) y la revascularización repetida (18,3% frente a 10,7%). Ésa es la conversación con el paciente.
¿Por qué EXCEL y NOBLE dieron resultados opuestos?
Porque contaron cosas distintas. NOBLE incluyó en su desenlace principal el infarto no periprocedimiento y la revascularización repetida, que son más frecuentes con stent, y la cirugía resultó superior (28,4% frente a 19,0%). EXCEL contó el infarto periprocedimiento por enzimas, más frecuente tras cirugía, y dejó la revascularización fuera: el stent no fue inferior (22,0% frente a 19,2%). En mortalidad, EXCEL enseñó 13,0% frente a 9,9% como desenlace secundario, que fue el centro de la polémica de 2019.
¿Cuándo va un tronco a cirugía?
Con SYNTAX ≥33, con diabetes y enfermedad multivaso, o cuando el stent no puede dar una revascularización completa: ahí coinciden la guía europea de 2024 y la americana de 2021. Con SYNTAX ≤22 y un paciente apto para las dos vías, las dos guías admiten la PCI; la europea la llama alternativa y la americana, razonable (2a).
¿Qué papel tiene el ultrasonido intravascular en la PCI de tronco?
Es la práctica con la que PRECOMBAT empató a la cirugía a diez años (IVUS en más del 91% de los stents). OPTIMAL, en 2026, no encontró beneficio del IVUS rutinario en tronco no protegido en centros de alto volumen (34% frente a 31% de eventos; p=0,40), y sí lo encontró en la bifurcación con DK crush. El ultrasonido sirve para medir y expandir bien; no sustituye al volumen del centro.
Newsletter semanal · gratis
Lo nuevo sobre tronco coronario, en el semanal de los lunes
Este tema ya salió en un número del semanal de CAREM360. Cada lunes trae los ensayos y las guías de la semana, más una viñeta clínica para resolver con su respuesta explicada. Lo firma un cardiólogo.
Esto es una muestra de lo que hay dentro
Las ponencias magistrales del congreso, los cursos y el archivo de las cuatro ediciones viven en CAREM360 Pro. Lo de esta página se queda abierto.
Ver qué incluye Pro